郑方坤，程智刚

(中南大学湘雅医院麻醉科，长沙 410008)

米库氯铵、顺苯磺酸阿曲库铵在腹腔镜胆囊手术中维持肌肉松弛作用的对比

郑方坤，程智刚※

(中南大学湘雅医院麻醉科，长沙 410008)

摘要：目的比较米库氯铵、顺苯磺酸阿曲库铵在腹腔镜胆囊手术中维持肌肉松弛的作用。方法将2011年8月至2014年2月中南大学湘雅医院择期行腹腔镜胆囊手术的320例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各160例。术前采用咪达唑仑、瑞芬太尼、丙泊酚以及琥珀胆碱进行麻醉诱导，术中泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，并对观察组和对照组患者分别泵注1000 μg/mL的米库氯铵和顺苯磺酸阿曲库铵。两组患者均常规不使用肌肉松弛拮抗药，以观察肌肉松弛自主恢复情况。结果观察组恢复指数(4.0±1.8)明显短于对照组(9.3±4.8)，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组拔管时间亦明显短于对照组[(19±5)min比(32±7) min]，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组和观察组患者在肌肉松弛恢复过程中，各监测时点的脉搏血氧饱和度、心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜胆囊切除术中应用米库氯铵具有肌肉松弛效果好、不良反应小、恢复时间短、拔管时间短等特点，可在临床推广应用。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；肌肉松弛；顺苯磺酸阿曲库铵；米库氯铵

胆囊疾病是常见的消化系统疾病之一，近年来其发病率逐渐上升。腹腔镜胆囊手术在临床上已广泛应用，具有创伤小、术后恢复快等优点，但是该手术术中需维持满意的肌肉松弛状态，对麻醉方式要求较高，因此寻找一种能达到满意肌肉松弛效果的肌肉松弛药具有重要的临床意义。临床上，腹腔镜胆囊手术期间多选用中、短时效肌肉松弛药，目的是更好地调节肌肉松弛程度以及促进神经-肌肉传导功能的恢复。米库氯铵(美维松)作为一种新型短效苄异喹啉类的非去极化肌肉松弛药，具有诱导快速、肌肉松弛效果好、术后恢复时间短等优点[1-3]，其在血浆中主要被乙酰胆碱酯酶或其他酯酶水解。然而苄异喹啉类非去极化肌肉松弛药会引起组胺释放效应，从而导致机体出现心血管不良反应。本研究主要比较米库氯铵与传统肌肉松弛药顺苯磺酸阿曲库铵在术中维持肌肉松弛作用，以评估米库氯铵在腹腔镜胆囊手术的临床效果及其安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年8月至2014年2月中南大学湘雅医院择期行腹腔镜胆囊手术的患者共320例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，心、肺、肝、肾功能检查均正常，均无酸碱平衡失调及水电解质代谢紊乱，无神经、肌肉系统疾病史，无1个月内服用可能影响神经肌肉功能的药物史。排除标准：具有神经肌肉传导功能障碍者、水电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调者、影响气管插管因素者和心肺肝肾功能障碍者。上述患者依据随机数字表法分为观察组和对照组，各160 例。观察组中男75例，女85例，年龄20～57岁，平均(36±6)岁；体质量45～64 kg，平均(54±4) kg；ASAⅠ级79例，ASAⅡ级81例。观察组中男77例，女83例，年龄21～58岁，平均(35±7)岁；体质量45～64 kg，平均(53±3) kg；ASAⅠ级80例，ASAⅡ级80例。两组患者的性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法患者进入手术室后均开放左侧上肢外周静脉行心电图、血压、心率、血气分析等常规监测。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg对患者进行麻醉诱导，在患者静脉诱导麻醉后提前给予琥珀胆碱(1.5 mg/kg)，在药物的肌肉松弛作用起效后对患者行气管插管。麻醉诱导前在左上肢安置肌肉松弛监测仪，于患者麻醉诱导入睡后以4个成串刺激(train-of-four，TOF)，刺激电流60 mA，频率2 Hz，波宽0.2 ms，间隔时间15 s)对患者前臂尺神经进行连续刺激，通过肌肉松弛监测仪监测拇内肌颤搐反应的程度，记录患者的肌肉松弛情况。术中持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚进行麻醉维持，观察组和对照组分别持续泵注米库氯铵(葛兰素史克公司生产，批号：20100508)和顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20140618)进行肌肉松弛维持。肌肉松弛药米库氯铵和顺苯磺酸阿曲库铵的浓度均为1000 μg/mL，插管后以10 μg/(kg·min)的输注速度向观察组和对照组患者连续泵注肌肉松弛药，术中按肌肉松弛监测值调整肌肉松弛药的输注速率。术中维持麻醉深度平均动脉压(mean arterial pressure，MAP) 40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率(heart rate,HR)±20%。术毕前给予舒芬太尼0.15 μg/kg。拔管指征：手术结束后患者能听从指令，抬臂和抬头能持续5 s，脱氧呼吸维持脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)≥95%达5 min以上。

1.3评价指标 ①肌肉松弛药米库氯铵和顺苯磺酸阿曲库铵的平均输注速度(根据两组肌肉松弛药的配制方法换算)。②术中并发症和术后并发症。③肌肉松弛恢复指数和拔管时间。④各监测时点[T1：TOF的第1个肌颤搐反应幅度恢复25%时；T2：TOF的第1个肌颤搐反应幅度恢复75%时；T3：TOF的第4个肌颤搐反应幅度与TOF的TOFR(4个成串刺激中第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值)≥90%时；T4：拔管时]的MAP、HR、SpO2。

2结果

2.1两组患者肌肉松弛药平均泵注速度和并发症比较观察组肌肉松弛药平均泵注速度为(9.0±3.4) μg/(kg·min)，对照组为(2.5±0.8) μg/(kg·min),差异有统计学意义(t=23.539，P<0.05)；对照组和观察组患者术中均未出现支气管痉挛、皮肤潮红、皮疹等并发症；术后亦均未出现低氧血症、恶心、呕吐、乏力、意识障碍等并发症。

2.2两组患者恢复指数和拔管时间比较观察组恢复指数明显低于对照组，拔管时间亦明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组择期行腹腔镜胆囊手术患者恢复指数和拔管时间比较 (±s)

观察组：泵注米库氯铵；对照组：泵注顺苯磺酸阿曲库铵

2.3两组患者肌肉松弛恢复各时点MAP、HR、SpO2比较两组T1、T2、T3、T4时MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组择期行腹腔镜胆囊手术患者肌肉松弛恢复各时点MAP、HR、SpO2比较　(±s)

MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：脉搏血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa；观察组：泵注米库氯铵；对照组：泵注顺苯磺酸阿曲库铵；T1：TOF的第1个肌颤搐反应幅度恢复25%时；T2：TOF的第1个肌颤搐反应幅度恢复75%时；T3：TOF的第4个肌颤搐反应幅度与TOF的TOFR(4个成串刺激中第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值)≥90%时；T4：拔管时

3讨论

米库氯铵作为一种新型短效苄异喹啉类的非去极化肌肉松弛药，具有诱导快速、肌肉松弛效果好、术后恢复时间短等优点[1-3]，其在血浆中可迅速被假性胆碱酯酶水解。然而由于其剂量依赖性组胺释放效应和构效关系的特殊性，使其具有继发心血管不良反应的危险[4]。有研究报道[5-6]，麻醉时通过持续泵注米库氯铵[6～16 μg/(kg·min)]或顺苯磺酸阿曲库铵[3 μg/(kg·min)]可达到满意的肌肉松弛效果。本研究结果显示，观察组平均给药速度明显快于对照组，其原因是该剂量的肌肉松弛药能够维持90%～99%的肌颤束抑制效应。本研究结果与上述研究[5-6]类似。本研究结果显示，术中观察组和对照组均未出现支气管痉挛、皮肤潮红、皮疹等并发症，其原因可能是术中并非间断地静脉注射肌肉松弛药，而是持续泵注肌松药以使患者维持较好的肌肉松弛作用，患者体内药物浓度的峰值由此降低。另外，因术前使用琥珀胆碱诱导气管插管，减少了较大的诱导负荷剂量。

本研究结果显示，观察组恢复指数和拔管时间均明显短

于对照组，其原因可能是米库氯铵在血浆胆碱酯酶正常的患者体内代谢十分迅速，不产生明显的蓄积作用[7-8]。本研究亦显示，各监测时点两组患者的MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P<0.05)，其原因可能是在瑞芬太尼全身麻醉术后给予舒芬太尼能有效地避免拔管时出现并发症和达到满意的止痛效果[9]。

对于术后是否使用肌肉松弛拮抗这一问题向来持有争议。刘力等[10]认为，使用其他非去极化肌肉松弛药产生的肌肉松弛拮抗相关并发症明显多于米库氯铵。本研究结果显示，拔管后0.5 h内观察患者各方面的情况(包括咳嗽、睁眼、视觉、意识、压舌板试验)均未见异常。术后米库氯铵组和顺苯磺酸阿曲库铵组均未出现明显并发症，原因可能是术毕前使用适量的舒芬太尼有效地抑制了肌肉松弛恢复过程中的不良反应。另一方面术后未使用肌肉松弛拮抗药物，因而避免了肌肉松弛拮抗药物对体内血流动力学的影响和药物自身的不良反应。苄异喹啉类非去极化肌肉松弛药因组胺释放效应引发机体不良反应的强弱与其立体异构特性密切相关，组胺释放效应可导致患者出现皮肤潮红、皮疹、支气管痉挛等不良反应[11-12]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中应用米库氯铵术具有肌肉松弛效果好、不良反应小、恢复时间短、拔管时间短、无需肌肉松弛拮抗等特点，可在一定程度上进行临床推广应用。

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Comparison of Mivacuriumand Cisatracurium for Muscle Relaxing Action in Laparoscopic CholecystectomyZHENGFang-kun，CHENGZhi-gang.(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410006,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the function of mivacurium and cisatracurium for muscle relaxing in laparoscopic cholecystectomy.MethodsTotal of 320 patients for laparoscopic cholecystectomy in Xiangya Hospital of Central South University from Aug.2011 to Feb.2014 were divided into observation group and control group randomly,each group 160 patients.Anesthesia induction was provided with midazolam,fentanyl,propofol and anectine before operation.During surgery,propofol and fentanyl were injected for maintenance.And 1000 μg/mL mivacurium and cisatracurium were injected through venous pump in the observation group and the control group respecitvely.Muscle relaxation antagonists were not used conventionally,so as to observe independent muscle relaxation.ResultsIndex of recovery index in the observation group(4.0±1.8) was significantly shorter than that in the control group(9.3±4.8)(P﹤0.01).And time of extubation in the observation group was significantly shorter than that in the control group [(19±5) min vs (32±7) min](P﹤0.01);in the process of muscle relaxation,there were no statistical differences in pulse oxygen saturation，heart rate，mean arterial pressure of different time points in both groups(P>0.05).ConclusionIn the laparoscopic cholecystectomy,mivacurium chloride used for anesthesia has advantages of good effect of muscle relaxation,small adverse reactions,short recovery time and short extubation time,thus is worthy of expansion and application in clinical.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy； Muscle relaxation； Cisatracurium； Mivacurium

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-06编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.053

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4171-03