张 文 吴尚纯

1.北京协和医学院研究生院（100081）；2.国家卫生计生委科学技术研究所

1991年，世界卫生组织（WHO）将手动负压吸引人工流产术（MVA）列为最基本的生殖健康服务。2012年6月，WHO最新颁布的《安全流产指南》进一步推荐此项服务用以保护全球女性健康［1］。但是此项技术并不为国内医生所熟悉了解。本文汇总了国内外有关文献，通过meta分析了解MVA的技术特性。通过比较MVA与电动负压吸引流产术（EVA）在宫颈扩张情况、术中进出宫腔次数以及受术者对噪音感受情况的异同，了解MVA的技术特性。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

利用计算机检索中文数据库和外文数据库，中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBMdisc）（1978～2014年）、中国知识基础设施工程（CNKI）数据库（1979～2014年）、万方数据库（1982～2014年）、维普数据库（1989～2014年）。外文数据库包括 PubMed（1966～2014 年）、Cochrane Library（2014年第1期）。此外，通过Google等搜索引擎辅助查找相关文献。追索已纳入文献的参考文献；联系本领域专家，获取上述途径不能发现的信息。检索词包括中文：负压吸引、流产、人工流产、人流、手动、电动、传统；英文：vacuum aspiration、minisuction、suction curettage、endometrial aspiration、manual and electr、abortion、induced abortion。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 研究设计：纳入 MVA与EVA相比较的随机对照试验，语言限制为中英文。研究对象：自愿要求人工流产的育龄妇女，经门诊妇科检查、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定和B超检查确诊早孕＜10周。术前常规检查无异常，无心、肺、肝、肾功能不全，无生殖、泌尿系统急性感染，月经周期规律，无手术禁忌证。

1.2.2 排除标准 排除使用非随机方法的试验，如按入院日期、门诊病历、奇偶数法、就诊顺序等为基础的随机方法。排除非传统EVA的试验，如常规人工流产配伍其它特殊手术器械的试验。排除非平行对照试验。

1.3 结局指标及其定义

①宫颈扩张情况：包括人工流产术中宫颈扩张大小和扩张时间的情况。②术中进出宫腔次数：人工流产手术过程中，各个环节的操作出入宫腔的总次数。③受术者对噪音的感受情况：受术者对噪音程度的评价或者对噪音的感受程度。

1.4 文献质量评价与资料提取

首先逐篇阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，合并重复和一稿多投的文献。然后进一步查找初筛拟纳入的文献，逐篇阅读原文，根据纳入、排除标准确定纳入文献。文献质量评价和资料提取由至少两名经训练合格的评价员背靠背完成，并交叉核对，不同意见与第三位评价员讨论解决。每篇文章的质量评价根据如下提前定义好的条目来进行：随机、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、基线比较。这五个条目与每个试验内部和外部偏倚的关键组成要素如试验设计、执行、报告质量密切相关［2］。根据Cochrane手册中关于干预性系统评价的内容，每个条目被分为A（充分）、B（不清楚或部分符合）、C（不充分或未使用）。对于每个试验，如果所有的条目都是A，那么这个试验被认为是高质量的，且应被评为A级；如果所有的其它条目都是A或B，且至少有一个B，则该试验是中等质量的且应被评为B级；如果至少一个条目是C，则该试验是低质量的，且应该被评为C级［3］。

1.5 统计分析

采用RevMan5.0软件。二分类变量采用比值比（RR）及其95%CI为疗效分析统计量，检验水准取α＝0.05。连续性变量采用加权均数差（WMD）及其95%CI作为疗效分析统计量，检验水准取α＝0.05。文献间异质性检验用卡方检验，检验水准取α＝0.1，当I2＞50%时，认为存在异质性。同质数据采用固定效应模型；有异质性者，分析异质性产生的原因，并用亚组分析和敏感性分析处理，对无法消除异质性的文献用随机效应模型合并分析。对不能合并分析的资料仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索到163篇文献：CBM 16篇，万方20篇，维普16篇，CNKI 42篇，中文共94篇；Cochrane Library 19篇，PubMed 50篇，英文共69篇。通过阅读文章题目和摘要以及排除重复的文献，初筛中文排除75篇，纳入19篇；英文排除58篇，纳入11篇。进一步阅读30篇全文，严格根据制定的纳入和排除标准仔细筛选文章，复筛排除中文17篇，纳入2篇，排除英文8篇，纳入3篇，最终纳入5篇文献［4－8］。

2.2 纳入文献的质量评价及文献特征

纳入5篇文献的质量评价及特征见表1、表2。

2.3 宫颈扩张情况

该指标中只纳入1篇文章，无法进行meta分析，故对其描述如下。在 Mittal等［7］的研究中，为了比较MVA和EVA的效果以及研究在宫颈处使用米索前列醇是否会易化宫颈扩张并减少相关并发症，进行了随机对照试验，共纳入600例研究对象，分为4组：第1组采用MVA和安慰剂，第2组采用EVA和安慰剂，第3组采用MVA和米索前列醇，第4组采用EVA和米索前列醇。该文献记录了所有受术者的宫颈扩张大小以及扩张时间。

表1 纳入文献质量评价

表2 纳入文献的特征

2.3.1 宫颈扩张大小 安慰剂组和米索前列醇组的宫颈扩张大小情况见表3。不论是安慰剂组还是米索前列醇组，宫颈在未扩张和扩张了1～2mm妇女比例方面，MVA组和EVA组之间差异无统计学意义。宫颈扩张＞2mm妇女比例，MVA组低于EVA组，差异有统计学意义。

2.3.2 宫颈扩张时间 不论是安慰剂组还是米索前列醇组，MVA组均比EVA组用时少，差异有统计学意义。见表4。

表3 安慰剂组和米索前列醇组宫颈扩张大小情况比较（例）

表4 宫颈扩张时间（s，）

表4 宫颈扩张时间（s，）

组别 MVA组（n＝150） EVA组（n＝150） WMD 及95%CI P安 慰 剂 组 21.39±35.2 30.26±41.1 －8.87（－17.53，－0.21） 0.04米 索 前 列醇组 12.63±23.2 21.67±43.6 －9.04（－16.94，－1.14） 0.02

2.4 术中进出宫腔次数

本指标中共纳入2篇文献，各研究间无异质性（P＝0.39，I2＝0%），因此采用固定效应模型。结果显示，进出宫腔次数MVA少于EVA，WMD 及95%CI 为－0.06（－0.10，－0.01），差异有统计学意义（P＝0.01）。见图1。

图1 MVA与EVA术中进出宫腔次数比较

2.5 受术者对噪音的感受情况

本指标共纳入2篇文献，由于指标无法合并，因此不可进行定量的meta分析，故对其分别进行描述。Dean等［6］的研究中，共纳入83例研究对象，其中MVA组41例，EVA组42例。两组注意到了噪音的比例分别为7.3%和69.0%，两者差异有统计学意义（P＜0.001）。认为稍微或有一点被噪音打扰的受术者占比分别为2.4%和19.0%，差异有统计学意义（P＝0.03）。Bird等［8］的研究中，共纳入42例研究对象，其中MVA组24例，EVA组18例。两组中分别有8.3%和44.4%的妇女认为其实施的手术方式是非常嘈杂的，差异有统计学意义（P＝0.01）。

3 结论

3.1 纳入研究质量

本文共纳入5篇研究（2篇B级、3篇C级），国内2篇均为C级，国外3篇中2篇B级、1篇C级。总体而言，国外文献质量较高，但均缺乏A级文献。纳入的5篇研究中，每篇研究都对受试对象规定了明确的纳入和排除标准；在基线平衡指标方面4篇为A级，1篇为B级，从而在比较中减少了由于基线不平衡而带来的偏倚。纳入的文献中，有2篇为小样本的试验，实验组／对照组分别为41／42和24／18，剩余的文献相对样本量较大，约300～600例。但是整体来看，缺乏有关MVA与EVA相比较的大样本、多中心、随机对照试验，尤其在受术者对噪音感受情况方面的分析中，纳入的2篇文献样本量都很低，因此可能会引入一定的偏倚。随机和分配隐藏中各有2篇A级，3篇B级。盲法指标中，A级和B级各1篇，C级3篇。不完全结局报告指标中，4篇为A级，1篇为B级。提示后续相关研究应重视研究设计，以提高证据强度。

3.2 对临床的指导意义

采用的3个指标在MVA和EVA间的差异均有统计学意义，且MVA均优于EVA，证明了MVA优良的技术特性。EVA使用金属条常规扩宫，MVA则主张最小扩张技术，即不需要扩宫或者尽可能使用型号小的吸管，因此减少了宫颈扩张度，也因此缩短了其扩张宫颈的时间。术中进出宫腔次数方面，EVA吸管为单吸孔，易堵塞，因此需要反复进出宫腔处理，而MVA吸管为直列反向对置双吸孔，不容易堵塞，因此通常只需要一次进出宫腔。因此，与EVA相比较，MVA减少了术中进出宫腔次数。EVA中电动噪声、金属器械碰击声容易使得受术者躁动，而MVA属于手动、无电操作，且其吸引管质地柔软，其器具全部为医学标准的聚乙烯塑料材质，术中产生噪音较小。

综上所述，目前关于MVA与EVA在技术特性方面比较的证据有限，但通过现有的最佳临床证据可以初步认为MVA具有更加优良的技术特性，即扩张程度轻、时间短，进出宫腔次数少以及产生噪音小。

［1］ World Health Organization.Safe Abortion：Technical and Policy Guidance for Health Systems［M］.Second Edition.Switzerland：WHO，2012.

［2］ Juni P，Altman DG，Egger M.Systematic reviews in health care：assessing the quality of controlled clinical trials［J］.BMJ，2001，323：42－46.

［3］ Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0 ［EB／OL］.［2015－04－24］.www.cochrane.hand book.org.

［4］ 方爱华，陈勤芳，周惠文，等.一次性手动式宫腔处置器具用于终止早孕的临床研究［J］.中国计划生育学杂志，2004，12（5）：292－294.

［5］ 李宁，吴玉璘，赵竹如.两种无痛人工流产方法的临床应用比较［J］.华北煤炭医学院学报，2009，（6）：832－833.

［6］ Dean G，Cardenas L，Darney P，et al.Acceptability of manual versus electric aspiration for first trimester abortion：a randomized trial［J］.Contraception，2003，67：201－206.

［7］ Mittal S，Sehgal R，Aggarwal S.Cervical priming with misoprostol before manual vacuum aspiration versus electric vacuum aspiration for first－trimester surgical abortion［J］.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2011，112：34－39.

［8］ Bird ST，Harvey SM，Nichols MD，et al.Comparing the acceptability of manual vacuum aspiration and electric vacuum aspiration as methods of early abortion［J］.J Am Med Womens Assoc，2001，56：124－126.