马春艺，刘增佑，张小平

(深圳市南山人民医院妇产科，广东 深圳 518000)

剖宫产产后出血相关危险因素分析

马春艺※，刘增佑，张小平

(深圳市南山人民医院妇产科，广东 深圳 518000)

产后出血是由于胎盘剥离面的大量出血或者产道损伤所导致的出血，是产科最为常见的严重并发症，是我国临床产妇死亡的主要原因，所占比例高达45.6%[1]，而全球因产后出血死亡所占比例为25%[2]。近些年，剖宫产率逐渐上升，而剖宫产所致的产后出血也在日益增多，严重危害产妇的身心健康[3]。因此，有必要掌握剖宫产产后出血的相关危险因素，采取积极有效的预防措施以降低产后出血的发生率、减轻该并发症的影响具有重要的意义。本研究对实施剖宫产产妇的资料进行回顾性研究，分析影响产后出血的危险因素，为临床上防治该并发症提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民医院妇产科实施剖宫产产妇5210例，年龄20～44岁，平均(26±3)岁；孕周35～42周，平均(38.8±2.1)周；发生产后出血89例，产后出血发生率为1.7%(89/5210)，产后出血<1500 mL占95.5%(85/89)，产后出血≥1500 mL占4.5%(4/89)。以剖宫产产后出血的89例患者为病例组，同时收集89例未发生产后出血的剖宫产患者为对照组,年龄22~45岁，平均(25±3)岁，孕周36~43周，平均(39.0±2.2)周。采用病例对照的研究方法，回顾性收集病例组和对照组的相关资料。

1.2产后出血诊断及测量方法参考《妇产科学》中的诊断标准[2]：胎儿分娩出24 h之内阴道总失血量≥500 mL即可诊断为产后出血。剖宫产产后出血的测量方法：术后出血测量采用称重法，术后将吸水棉垫放置于产妇臀下，分别在2 h、24 h对棉垫进行称重，然后将重量转换为体积，得到2个时间点的出血量。

1.3观察指标收集剖宫产产后出血的可能影响因素，主要收集的指标包括年龄(<35岁=0，≥35岁=1)、吸烟(未吸烟=0，吸烟=1)、饮酒(未饮酒=0，饮酒=1)、流产史(无=0，有=1)、妊娠情况(单胎妊娠=0，多胎妊娠=1)、妊娠高血压疾病(无=0，有=1)、妊娠糖尿病(无=0，有=1)、贫血情况(无=0，有=1)、子宫肌瘤(无=0，有=1)、前置胎盘(无=0，有=1)、胎盘其他因素(胎盘粘连、胎盘植入或胎盘早剥等)(无=0，有=1)、子宫瘢痕(无=0，有=1)、子宫收缩乏力(无=0，有=1)、剖宫产时机(非择期=0，择期=1)、巨大儿(否=0，是=1)、产前子宫收缩抑制剂使用情况(无=0，有=1)、凝血功能障碍(无=0，有=1)、产后出血(无=0，有=1)情况。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析法来筛选危险因素，模型筛选采用逐步回归法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1影响剖宫产产后出血的单因素分析单因素分析显示，年龄(≥35岁)、流产史、多胎妊娠、妊娠高血压、妊娠糖尿病、中重度贫血、子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘粘连或植入或早剥、子宫瘢痕、子宫收缩乏力、剖宫产时机、巨大儿、产前子宫收缩抑制剂、凝血功能障碍等对剖宫产产后出血有不同程度的影响。见表1。

表1　影响剖宫产产后出血的单因素分析　[n(%)]

(续表1)

2.2影响剖宫产产后出血的多因素分析将单因素分析有意义的13个因素纳入多因素非条件Logistic回归模型。结果显示，多胎妊娠(OR=2.568)、前置胎盘(OR=7.199)、胎盘粘连或植入或早剥(OR=2.951)、子宫瘢痕(OR=2.881)、宫缩乏力(OR=8.207)、产前宫缩抑制剂(OR=4.865)、凝血功能障碍(OR=3.004)均为剖宫产产后出血的危险因素。见表2。

表2　影响剖宫产产后出血的多因素Logistic回归分析

3讨论

剖宫产是临床上解决无法正常分娩(难产、病理妊娠等)的重要手段，但是剖宫产手术也存在较多的并发症，产后出血为常见并发症之一[4]。本研究结果显示，剖宫产产后出血发生率为1.7%，这与国内研究报道的2%～5%[5]相近。产后出血作为产科分娩最为常见的并发症，是孕产妇死亡的重要原因，进展迅速，若不及时纠正，血容量迅速下降而导致失血性休克，严重失血可导致一系列并发症(如呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、席汉综合征等)，甚至出现多器官功能衰竭，威胁产妇生命[6]。因此，有必要研究探讨剖宫产产后出血的相关危险因素，为临床预防和治疗产后出血提供临床流行病学依据，对降低产后出血并发症发生率具有重要的意义。

剖宫产产后出血的相关危险因素行Logistic多因素分析结果显示，妊娠高血压疾病、多胎妊娠、胎盘因素、子宫瘢痕、子宫收缩乏力、产前子宫收缩抑制剂、凝血功能障碍为产后出血的危险因素。多胎妊娠是产后出血的危险因素，多胎妊娠与巨大儿的作用相似，都可引起子宫收缩乏力、子宫收缩不良等[7]而发生产后出血。胎盘因素，包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入等，前置胎盘主要是由于引产、人工流产等引起，而胎盘植入、胎盘粘连主要由于刮宫引起[8]；前置胎盘是妊娠期常见的并发症，随着胎儿体质量的增长，子宫纤维被拉长，剖宫产后子宫纤维收缩能力差，子宫收缩乏力，不能有效地对血窦进行收缩止血，从而导致产后出血；胎盘植入、胎盘粘连导致胎盘剥离困难，剥离面血窦闭合较为困难，从而引起产后出血。子宫瘢痕，容易造成妊娠子宫破裂，剖宫产后子宫瘢痕处结缔组织增生，不容易正常愈合，肌张力下降，增加了子宫破裂的概率[9]，加大产后出血的风险性。子宫收缩乏力，是剖宫产术后出血的关键危险因素，其OR值高达8.207，由于子宫平滑肌纤维细胞失去了正常的收缩能力，便会引起子宫血窦关闭不良从而造成产后出血[10]；导致子宫收缩乏力的因素较多，如多胎妊娠、巨大儿等导致子宫扩张过度。产前子宫收缩抑制剂，该因素是产后出血的危险因素，该药物(常见药物为硫酸镁)主要应用于早产保胎、妊娠期高血压疾病解痉时使用[11]，剖宫产后，子宫平滑肌收缩能力下降，导致产后出血；而缩宫素对子宫的直接作用是促使子宫平滑肌收缩[12]，剖宫产后应适当使用缩宫素来增加子宫平滑肌收缩能力，减少因子宫收缩乏力所导致的产后出血。凝血功能障碍，临床上病例相对少见，但其危害很大，引起凝血功能障碍的因素较多，在手术前应详细询问相关病史，及早检查出异常并且采取有针对性的措施。

综上所述，剖宫产产后出血并发症发生率仍然较高，而手术本身就是产后出血的直接因素，临床上应严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。除了手术原因，妊娠并发症、胎盘因素、子宫收缩乏力、产前子宫收缩抑制剂及凝血功能障碍等因素是剖宫产产后出血的主要因素，应针对这些高危因素采取必要干预措施。

参考文献

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[11]李雪,肖小敏.剖宫产产后出血的高危因素分析[J].中国妇幼保健,2010,25(6):749-751.

[12]黄春.剖宫产产后出血的危险因素及干预对策[J].中国现代医生,2013,51(9):3-5.

摘要：目的探讨剖宫产产后出血的相关危险因素。 方法选择2011年1月至2013年12月在深圳市南山人民医院妇产科实施剖宫产产妇5210例，术后发生出血89例，以发生产后出血的患者为病例组，同时选择未出血的89例剖宫产患者为对照组，研究可能影响产后出血的相关危险因素。结果影响产后出血的因素包括多胎妊娠(OR=2.568,95%CI1.411～3.724)、前置胎盘(OR=7.199,95%CI4.663～9.736)、胎盘粘连或植入或早剥(OR=2.951,95%CI1.735～4.166)、子宫瘢痕(OR=2.881,95%CI1.683～4.078)、子宫收缩乏力(OR=8.207,95%CI5.902～10.512)、产前子宫收缩抑制剂(OR=4.865,95%CI3.073～6.656)、凝血功能障碍(OR=3.004,95%CI1.771～4.237)。结论剖宫产产后出血并发症发生率仍然较高，应针对这些危险因素采取必要的预防措施，以降低该并发症的发生率。

关键词：剖宫产；产后出血；危险因素

Analysis of Correlated Risk Factors of Postpartum Hemorrhage after Cesarean SectionMAChun-yi,LIUZeng-you,ZHANGXiao-ping.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,NanshanPeople′sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of postpartum hemorrhage after cesarean section.MethodsA total of 5210 cases of cesarean section from Shenzhen City Nanshan People′s Hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected,including 89 cases of postpartum hemorrhage,which were assigned to case group,and another 89 cases without postpartum hemorrhage were assigned to control group.The risk factors of postpartum hemorrhage were analyzed. ResultsThe influencing factors of postpartum hemorrhage after cesarean section included in multiple pregnancy(OR=2.568,95%CI1.411-3.724),placenta praevia(OR=7.199,95%CI4.663-9.736),placental adherence or implantation or placental abruption (OR=2.951,95%CI1.735-4.166),uterus scar(OR=2.881,95%CI1.683-4.078),uterine inertia(OR=8.207,95%CI5.902-10.512),inhibitor of antepartum uterine contraction (OR=4.865,95%CI3.073-6.656) and coagulation disorders (OR=3.004,95%CI1.771-4.237).ConclusionThe incidence of postpartum hemorrhage after cesarean section is still high.Preventive measures at the risk factors should be adopted to lower the incidence of the complication.

Key words:Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Risk factors

收稿日期：2014-08-01修回日期：2015-02-26编辑：孙洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.061

中图分类号：R714.69

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2852-03