朱 艳，刘亚红，仇晓峰，冷晓丽，何思璇

（中国人民解放军第四五二医院，四川 成都 610021）

老年高血压伴糖尿病患者合理用药的选择与警示

朱 艳，刘亚红，仇晓峰，冷晓丽，何思璇

（中国人民解放军第四五二医院，四川 成都 610021）

目的促进老年高血压伴糖尿病患者的合理用药。方法检索文献并结合临床实践总结老年高血压伴糖尿病患者的用药不良反应、禁忌证与注意事项，总结合理用药的经验与教训。结果与结论老年高血压伴糖尿病患者应个体化选用降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）等，单用或联用如二甲双胍或磺酰脲类、胰岛素制剂等加控制血糖水平药物，药物品种总数应控制在5种以内，同时应坚持均衡营养、生活方式干预和适度运动。这样既可减少药品不良反应，又可使血压和血糖达标。

老年高血压；糖尿病；降血压药；降血糖药；用药警示

据统计，我国已确诊的高血压患者达2．66亿人，且每年至少新增30万人，但治疗率和控制率分别低于40%和10%；我国每100名成人中有11人患糖尿病，全国糖尿病患者已超过1．1亿人，而糖尿病前期人群多达5亿人，其中老年高血压伴糖尿病患者至少占高血压和糖尿病患者总人数的40%以上[1]。现就老年高血压伴糖尿病的合理用药与用药的选择与警示进行总结和分析。

1 高血压与糖尿病的诊断及危险分层

1．1 高血压

高血压的定义和分级见表1，危险分层标准见表2。

表1 高血压的定义和分级（mmHg）

注：TOD为靶器官损害；ACC为有关的临床情况（包括有表现的心血管疾病和肾病），根据危险分层决定治疗的手段和时间。

1．2 糖尿病前期和糖尿病诊断标准

1999年，世界卫生组织（WHO）确定的糖尿病前期诊断标准为：空腹血糖 6．1～6．9 mmol／L和／或口服葡萄糖后 2 h血糖7．8～11．0 mmol／L。2010年，美国糖尿病学会（ADA）制订的诊断标准为：空腹血糖5．6～6．9 mmol／L和／或口服葡萄糖后2 h血糖7．8～11．0 mmol／L和／或糖化血红蛋白5．7%～6．4%。既往研究的糖尿病诊断多采用1999年WHO的诊断标准，如今却多采用ADA的诊断标准。目前，国内临床将糖尿病和耐糖不良的诊断标准进行了简化，见表3。有研究表明，在中国人群中，糖化血红蛋白诊断糖尿病的最佳切入点为6．3%，糖化血红蛋白达到或超过17．1%可以筛查出大部分未明确诊断的糖尿病患者，同时检查空腹血糖和糖化血红蛋白可以提高糖尿病的筛查效率[2-3]。糖尿病的血压控制目标为低于130／80 mmHg，首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），往往需要联合用药，必要时加用钙拮抗剂（CCB）或利尿药。

表3 糖尿病和耐糖不良的诊断标准（mmol／L）

2 老年高血压伴糖尿病危险分层的治疗与用药[1，3－5]

低危和中危患者通常无临床症状，常规生活方式干预为主导治疗手段，无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征的老年高血压伴糖尿病患者，可考虑首选 ACEI。对于高危或极高危患者，无危险因素但血压水平为Ⅲ级（＞180 mmHg），或伴糖尿病且血糖控制不良时，通常在生活方式干预的基础上调整ACEI或ARB的用法用量。在膳食控制和适度运动辅助疗法的同时，ACEI或ARB或2种以上药物联合治疗，应用固定的复方制剂等的降压目标为140／90 mmHg以下；若患者体质较好、心理调理效果较佳者，则血压控制目标为120／80 mmHg以下最理想。控制老年伴糖尿病患者的血糖水平，多选用预混胰岛素制剂，因其为含有中效和短效胰岛素的混合物，同时具有两者的血糖控制作用，不但使用方便，而且减少了注射时混合可能造成的剂量不准确，避免了相对复杂的操作。但预混仅是有限的混合方案，对于一些比较特殊的患者不易满足，且价格较高，适用于经济条件较好的老年患者。对于肝肾功能较好的患者，仍宜选用口服降血糖药，如二甲双胍、磺酰脲类、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏药对症、个体化治疗。

3 老年患者降血压并控制血糖水平的个体化用药方案[6－9]

ACEI+预混胰岛素（30R，50R，70／30，50／50）：ACEI在降血压的同时，可改善糖尿病患者的多蛋白尿和微蛋白尿，延缓肾损伤并缓解慢性心力衰竭，临床常用于老年高血压伴糖尿病患者。ACEI中卡托普利因咳嗽不良反应发生率高，多数患者难以耐受，虽价廉但已少用。因此，老年高血压伴糖尿病患者多选用咳嗽等不良反应相对少而轻的贝那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）或雷米普利（瑞泰）等，用法与用量均需个体化，疗效可靠。

ARB+预混胰岛素（30R，50R，70／30，50／50）：ARB几乎无咳嗽不良反应，患者耐受良好，用法与用量均需个体化，疗效稍优，但药费稍高。

CCB+ACEI或ARB+预混胰岛素（30R，50R，30／70，50／50）：适用于ACEI或ARB+预混胰岛素控制高血压和糖尿病效果不理想者。CCB中，尼群地平降压作用较强，且药价低廉，适用于低收入患者；尼莫地平不仅价廉，且对脑血管痉挛和缺血性损害有改善作用；氨氯地平或左旋氨氯地平、拉西地平、非洛地平等药价相对较高，对于医保或经济承受力较强者有较多的选择空间。CCB的种类和品种较多，方便临床选用，仅二氢吡啶类（俗称“地平”类）就有10多种，如非二氢吡啶类有硫氮唑酮（地尔硫 、恬尔心、合心爽，对于心肌缺血的老年高血压伴糖尿病患者有优势）、维拉帕米（异博定，缓解心律失常效果好）、米贝地尔（T-型CCB，用于高血压和慢性稳定型心绞痛）、心钙灵（心脉安）等。

利尿药+ACEI或ARB+预混胰岛素（30R，50R，70／30，50／50）：利尿降压药中噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、氯噻嗪）、襻利尿药（呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）有排钾作用，兼有排钾、扩血管及弱钙通道阻滞作用的利尿药吲达帕胺（寿比山），低剂量时显示降压作用，高剂量时显示利尿作用，对自主和中枢神经系统和肾功能影响小，适用于有水肿的老年高血压伴糖尿病患者。此外，尚有排钾、保钾双重作用的固定复方制剂（如氢氯噻嗪、阿米洛利）也可选用。

ACEI或 ARB+口服降血糖药：口服降糖药的开发是基于 2型糖尿病的2个主要异常病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，包括分泌的胰岛素功能低下。目前，临床口服降糖药多达数种，但对于老年高血压伴糖尿病患者，多选用双胍类的二甲双胍，磺酰脲类的格列本脲（优降糖）、格列喹酮（糖肾平）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列美脲（亚莫利）；或选阿卡波糖（拜糖平），于餐前或即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，一般起始剂量为每次50 mg，以后逐渐增加至每次100 mg，每日3次，或遵医嘱个体化用药；也可选用非磺酰脲类促胰岛素分泌药瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。尽管在国内列入“医保乙类”，但因有严重不良反应且在美欧已撤市的胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）、吡咯列酮（瑞彤）不推荐应用。

β-受体拮抗药或联用CCB，ACEI，ARB+降血糖药：β-受体拮抗药多用于伴有心动过速的老年高血压伴糖尿病患者，有哮喘、窦性心动过缓、房室传导阻滞者应避免使用。

4 老年高血压伴糖尿病用药的主要不良反应、禁忌证与警示

4．1 常用降压药

ACEI和 ARB：对于接受多种和大剂量利尿药（如呋塞米80 mg／d），伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭的患者，在ACEI首剂治疗时可能出现“首剂低血压”，周围血管病、无症状肾血管病；ACEI应用前和应用中需监测肾功能；严重主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病患者慎用；孕妇、哺乳期妇女和有持续性血管神经水肿者忌用；偶可致粒细胞减少；偶致严重过敏反应，如血管神经性水肿、喉头和皮下水肿（尤其是踝部），喉头痉挛、呼吸困难等需积极处理；可致长期干咳、皮疹、上呼吸道症状（鼻炎）、明显的低血压肾损害，以及消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹痛）、肝功能损害、高钾血症、血钠降低、头痛、头晕、乏力、味觉异常等。ARB克服了ACEI可能产生的干咳等不良反应，上述不良反应也相对少而轻，适应证和禁忌证则基本相同。

CCB：二氢吡啶类常用药有硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等10多种。其主要不良反应有面部潮红、头痛头晕、恶心、下肢肿胀、低血压、心动过速，少见呼吸困难，罕见胸痛、晕厥、胆石症、过敏性肝炎等；禁忌证为对本类药物过敏、心源性休克、哺乳期妇女；严重肝功能不全者应减小剂量，老年高血压伴糖尿病患者应从小剂量开始服用，严重主动脉瓣狭窄者慎用，终止服药时应缓慢减量，可影响驾车和操作机械的能力，不得与利福平合用。另外，所有联合用药均应从小剂量开始，并定期检测血压、血糖水平和心、肝、肾功能。

利尿药：噻嗪类常用药物为氢氯噻嗪，主要不良反应为低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症及口干、烦渴、肌肉疼痛、恶心、呕吐、疲乏无力、高糖血症、高尿酸血症，少见过敏反应、血细胞减少或缺乏、血小板减少性紫癜，罕见胆囊、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍；对噻嗪类药物过敏者禁用。襻利尿药常用的有呋塞米、布美他尼和托拉塞米，多联合用于重症高血压和高血压危象时的症状缓解，一般不宜长期应用；对磺酰脲类、噻嗪类药物过敏者、低血钾症、肝性脑病、超量服用洋地黄者禁用；无尿或严重肾功能损害者慎用；孕妇、哺乳期妇女，糖尿病、高尿酸血症、痛风、急性心肌梗死、胰腺炎或有此病史者，有低血钾症倾向尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常、红斑狼疮、前列腺肥大者均应慎用；老年人应用时发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害的概率偏高，故短期使用时应定期检测血常规、电解质、血压、肾功能、血糖、血尿酸、酸碱平衡情况、听力等，以便及时处理。吲达帕胺（寿比山）用于伴有水肿的原发性老年高血压伴糖尿病患者，利尿作用相当于氢氯噻嗪的10倍；其出现降压作用的剂量远小于出现利尿作用的剂量，高剂量利尿作用较强，有肾功能损害时大部分经胆汁排出体外，故无体内蓄积作用；其钙拮抗作用在降压时对心排出量、心率、心律影响小或无，长期应用很少影响肾小球滤过率和肾血流量，亦不影响血脂及糖类代谢；用于降压时，口服2～3 h起效，血浆半衰期（t1／2）为13 h，一般每日口服1片（2．5 mg），控制血压并消水肿的效果较好，消水肿在必要时可用5 mg／d[10]。老年患者使用时应定期检查血电解质；磺胺类药物过敏、严重肾功能不全、肝性脑病或严重肝功能不全、低钾血症者禁用；服药期间可有腹泻、头痛、食欲下降、失眠、反胃、直立性低血压，以及皮疹、瘙痒等过敏反应，少见低血钠或钾及低氯性碱中毒。

4．2 降血糖药不良反应与警示

低血糖反应：多在过量使用胰岛素制剂或各种口服降血糖药（尤其是空腹时应用）时发生。因此，老年患者个体化用法与用量很重要。在出现低血糖反应先兆时，应及时食用糖类食品或饼干等随身备用零食；必要时应呼叫“120”急救，在正规医院治疗。老年高血压伴1型糖尿病患者通常采用1日多次的胰岛素注射方案或持续皮下泵胰岛素输注方案；选用基础胰岛素控制夜间和空腹血糖，而进餐前则予以餐前注射胰岛素来模拟β细胞的快速胰岛素分泌模式。2型糖尿病患者可单用口服降血糖药或联合胰岛素治疗方案进行个体化治疗。老年高血压伴糖尿病患者病情、病程差异很大，需1～2个月摸索才能确定简便而实用的个体化用药方案。

口服控制血糖合理用药与警示：大多数口服降血糖药在正规个体化剂量下一般不会出现低血糖反应，但二甲双胍联合磺酰脲类和／或胰岛素等其他降血糖药时，或饮酒时，特别是老年或营养不良、肾上腺或垂体功能减退、酒精中毒者容易发生低血糖反应，也容易发生维生素B12和叶酸缺乏症。笔者近10年来随访了近600例老年高血压伴糖尿病患者，发现在个体化使用降血糖药的同时，要注意均衡营养饮食、适度锻炼等生活方式干预，血压和血糖控制达标才有保障[9]。口服降血糖药的其他不良反应有胃肠道反应，如肠胀气或腹胀、肠鸣、腹痛或腹泻；过敏性反应，如红斑、皮疹、荨麻疹等；影响肝功能，可致转氨酶升高（超过正常值高限3倍），但多为一过性，罕见黄疸和／或肝炎合并肝损害；可诱发上呼吸道感染；罕见血管性或黄斑性水肿（罗格列酮）。用于糖尿病神经病变的依帕斯他，对肝肾及胃肠功能均有一定影响，可使食欲减退，老年患者应适当减量服用（成人50 mg，每日3次，老年人首剂量为25 mg）。老年患者宜慎用降血糖作用较强的格列本脲（优降糖），该药除有胃肠反应外，尚有严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等不良反应，对肾功能也有影响。

5 结语

临床常用的降血压药、降血糖药上百种。由于老年高血压伴糖尿病患者病情、病程差异较大，宜个体化给药，选用 ACEI或ARB，CCB等降压药单用或联用降血糖药如二甲双胍或磺酰脲类、胰岛素类制剂，药品种类最好控制在5种以内，并个体化使用，既可减少药品不良反应，又可使血压和血糖水平达标；同时，还要配合低脂、低盐、膳食纤维丰富且可辅助降压调脂的均衡营养膳食，如常食粗粮、芹菜、茄子、番茄、香蕉、梨、核桃等，戒烟少酒，坚持适度锻炼等生活方式干预，从而良好控制血压和血糖水平[2，4，10-11]。

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[3]戴德银，代升平．实用新药物药手册[M]．第5版．北京：人民军医出版社，2012：571-588，621-684，1 133-1 158．

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Seletion of Rational Drug Use in Patients with Senile Hypertension Complicating Diabetes

Zhu Yan，Liu Yahong，Qiu Xiaofeng，Leng Xiaoli，He Sixuan
（452 Hospital of PLA，Chengdu，Sichuan，China 610021）

Objective To promote the rational drug use in elderly patients with hypertension complicating diabetes．Methods By retrieveing the literatures and combining with clinical practice，the adverse drug reactions，contraindications and matters needing attention in the elderly patients with hypertension complicating diabetes were summarized．The experiences and lessons of the rational drug use were also summarized．Results and Conclusion Elderly patients with hypertension and diabetes should select the hypotensive drugs by individualization such as ACEI and ／or ARB，CCB，etc．，single use or combination use of metformin or sulfonylurea，insulin preparations．The total number of drug varieties should be controlled within 5 varieties．Meanwhile，the balanced nutrition，lifestyle intervention and moderate exercise should be insisted，which can reduce the adverse drug reactions and also make the blood sugar and blood pressure to reach the standard．

senile hypertension；diabetes mellitus；hypotensive drug；hypoglycemic agent；medication caution

R969.3；R977.1+5；R972+.4

A

1006-4931(2015)04-0051-04

朱艳，副主任医师，研究方向为临床药学，(电话) 028-86590469；刘亚红，副主任护师，主要从事门诊特殊疾病管理工作，本文通讯作者，(电话)028-86590149。

2014－07－28)