张仲道

（湖北省应城市人民医院心内科，湖北 孝感 432400）

尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂用于急性肺栓塞溶栓的价值比较

张仲道

（湖北省应城市人民医院心内科，湖北 孝感 432400）

目的评估尿激酶（UK）与重组组织型纤溶酶原激活剂（RT-PA）在急性肺栓塞（APE）溶栓治疗中的临床应用价值。方法选取APE行溶栓治疗患者150例，按溶栓方法分为UK组和RT-PA组，各75例。UK组接受UK溶栓治疗，RT-PA组接受RT-PA溶栓治疗，观察并比较两组患者的临床疗效、肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压和并发症情况。结果RT-PA组和UK组总有效率分别为89．33%和76．00%，差异有统计学意义（P＜0．05）；RT-PA组患者溶栓后肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压情况和并发症情况明显优于UK组（P＜0．05）。结论RT-PA可有效提高APE的临床疗效，改善患者溶栓治疗后肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压状况，降低出血并发症的发生率。

急性肺栓塞；溶栓治疗；尿激酶；重组组织型纤溶酶原激活剂

急性肺栓塞（APE）是指由外源性或内源性栓子阻塞引起肺动脉阻塞性肺循环障碍的临床病理生理综合征，是心血管系统的常见疾病，主要由血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞、细菌栓塞等引发，其中深静脉血栓的形成是主要原因，发病率和致死率较高。目前临床认为，及时、正确地诊断及进行溶栓治疗可有效避免APE对患者心功能和组织缺氧状态等影响，降低该病的致死率[1-2]。尿激酶（UK）是目前临床应用较广的溶栓治疗药物。笔者观察了重组组织型纤溶酶原激活剂（RT-PA）溶栓治疗APE的疗效[3-4]，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

筛选2011年1月至2014年1月我院行溶栓治疗的APE患者150例，均出现头晕、胸闷、烦躁不安，伴有明显呼吸困难、血压下降，及晕厥等临床症状，行血常规、凝血功能、肝肾功能、D-二聚体、动脉血气分析、超声心动图、胸部X线摄片及心电图检查，结合临床症状和初步检查结果怀疑或高度怀疑APE症后，行CT肺动脉造影（CTPA）检查，明确诊断、适应证及禁忌证后，急诊行溶栓治疗。具体标准依据中华医学会心血管病学分会肺血管病学组2010年版《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[5]中相关诊断标准、溶栓适应证和禁忌证。

诊断标准：有休克、动脉收缩压低于90 mmHg，或者血压较基础值下降高于40 mmHg，并持续15 min以上，排除低血容量、心律失常等其他原因引起的血压降低；CTPA显示肺动脉内呈现低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之中，出现“轨道征”，或者呈现完全充盈缺损，远端血管不显影，也可见肺野楔形条带状高密度区，或盘形肺不张，或中心肺动脉扩张，而肺远端血管分布减少或消失等征象。

溶栓适应证：肺血栓栓塞高于2个肺叶的大面积肺血栓栓塞；发现存在肺血管血流动力学有改变，并发低血压、乳酸中毒和／或心排血量下降等体循环低灌注和休克；肺动脉阻塞面积低于40%或肺段动脉阻塞或充盈缺损高于或等于1个肺段的次大块肺血栓栓塞，但伴有心肺疾病，引起循环衰竭；伴发呼吸窘迫症状，出现呼吸频率加快，动脉血氧饱和度下降；伴有窦性心动过速。

排除标准：存在活动性内出血，自发性颅内出血或有出血性卒中病史者绝对禁止进行溶栓治疗；近期曾进行手术、分娩、器官活检、胃肠道出血、严重创伤或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10 d内的胃肠道出血；难以控制的重度高血压（收缩压高于180 mmHg，舒张压高于110 mmHg）；出现细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、严重高血压、左心房血栓、动脉瘤、妊娠，以及存在出血性疾病。

依据溶栓方法将150例患者分为UK组和RT-PA组，各75例。UK组中，男48例，女27例；年龄27～68岁，平均（47．6±13．4）岁；发病72h以内入院53例，72h～7d入院12例，7～14d入院10例。RTPA组中，男51例，女24例；年龄26～69岁，平均（48．3±14．1）岁；发病72 h以内入院51例，72 h～7 d入院13例，7～14 d入院11例。两组患者性别、年龄、发病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

UK组患者接受UK溶栓治疗，尿激酶（天津生物化学制药有限公司，国药准字 H12020492，批号为 041009021，04130706，规格为每支10 U），初始给予4 400 U／kg，以15 mL的5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液中，90 mL／h，静脉注射10 min，随后以4 400 U／(kg·h)，静脉滴注2 h。

RT-PA组患者接受RT-PA溶栓治疗，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（山东阿华生物药业有限公司，国药准字S20070023，批号为 20100917，20120615，规格为每支 18 mg），单独开辟静脉通路后，给予 RT-PA 18 mg，18 mg／h，微量泵入，观察无明显不良反应，再次给予RT-PA18 mg，18 mg／h，微量泵入。溶栓期间心电监护动态观测患者生命体征，溶栓结束后4 h复查患者动脉血气和凝血功能。

1．3 观察指标及疗效判定标准

依据2010年版《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》从临床疗效、肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压和并发症等方面对UK和RT-PA的溶栓效果进行评价比较[5]。

临床疗效：显效为治疗1周后，头晕、胸闷、烦躁不安、呼吸困难、晕厥等症状明显好转或消失，CTPA示肺动脉再通过率不低于75%；超声心动图检查显示肺动脉平均压基本恢复正常，右心房、右心室形态恢复正常；低氧血症明显改善，动脉血氧分压（PaO2）＞85 mmHg。有效为治疗1周后，头晕、胸闷、烦躁不安、呼吸困难、晕厥等症状较前缓解，CTPA示肺动脉再通过率为25%～75%，超声心动图检查示肺动脉平均压下降低于15 mmHg，但未恢复正常水平，右心房、右心室形态较前改善；低氧血症较前改善，PaO2为75～85 mmHg。无效为治疗1周后，头晕、胸闷、烦躁不安、呼吸困难、晕厥等症状无缓解，CTPA示肺动脉再通过率较治疗前无改变，超声心动图检查示肺动脉平均压无下降，右心房右心室形态无明显改善；低氧血症较治疗前无改善，PaO2＜60 mmHg。

观察指标：观察比较两组患者治疗前及治疗后4，24 h的肺动脉收缩压、动脉收缩压、PaO2变化等临床指标情况。

临床并发症：主要为出血，按出血严重程度依次为牙龈出血、皮下出血、镜下血尿、消化道出血和颅内出血等。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表2 两组患者肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压情况比较（mmHg，，n=75）

表2 两组患者肺动脉收缩压、动脉收缩压、动脉血氧分压情况比较（mmHg，，n=75）

注：与治疗前比较， P＜0．05；与治疗后4 h比较， P＜0．05；与UK组比较， P＜0．05。

组别 肺动脉收缩压 动脉收缩压 动脉血氧分压RT-PA组UK组治疗前51．2±11．8 51．9±11．3治疗后4 h 44．8±11．3 50．4±12．7治疗后24 h 39．2±10．1 45．8±9．8治疗前81．3±11．5 80．6±11．9治疗后4 h 90．6±12．8 82．2±12．3治疗后24 h 96．2±15．6 86．7±14．2治疗前56．7±9．3 56．3±8．1治疗后4 h 71．2±6．8 60．1±8．1治疗后24 h 81．6±8．3 71．3±9．2

表3 两组患者并发症比较[例（%），n=75]

3 讨论

APE是由于各种栓子栓塞肺动脉，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床病理生理综合征，作为我国心血管系统的常见性疾病，在各种栓子中深静脉血栓形成（DVT）并阻塞右心或静脉系统，使肺动脉及肺动脉分支栓塞而导致该病，而临床又将由来自静脉系统或右心的血栓阻塞导致的肺栓塞成为肺血栓栓塞症（PTE），与DVT共同称为静脉血栓栓塞症（VTE）[6]。流行病学调查显示，全球每年有大约数百万PTE和DVT患者被确诊，美国每年有超过90万例VTE发生，约有29．64万例(32．93%)死亡，而且在致死性病例中，VTE的漏诊率高达60%，仅有7%的患者获得及时正确的诊断和治疗[7]。即使如此，依旧有约20%存活患者在治疗后存在持续性严重慢性并发症，如慢性肺动脉高压和静脉瓣功能不全[8]。

APE的病理生理基础为肺动脉一旦被阻塞，导致供血减少或中断，可引起不同程度的呼吸功能、心功能和血流动力学改变[9]。当栓子较小、梗死面积不大时，患者多不表现出任何临床症状或体征；较大栓子可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，而引起头晕、胸闷、烦躁不安、紫绀、呼吸困难等症状或体征，严重者会发生冠状动脉和脑动脉供血不足而导致晕厥，甚至死亡[10]。因此，及时发现APE，正确评估APE患者危险度分层，对于符合溶栓指征的患者应积极进行溶栓治疗，迅速溶解血栓，以恢复肺组织灌注，改善肺血管血容量，降低栓塞对患者心肺功能和血流动力学的影响[11]。目前临床常用的溶栓治疗方法主要包括链激酶、UK和RT-PA。

链激酶是一种细菌蛋白，主要从丙种β溶血性链球菌分离纯化得到，可将体内和血栓内纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶解酶，通过纤维蛋白溶酶降解纤维蛋白而达到溶栓作用，但链激酶抗原性较强，临床常常因为发生严重过敏反应而使链激酶的应用较局限[12]。UK是一种蛋白酶，主要是从健康人的尿中分离或培养的人胚肾细胞分离得到，主要通过对内源性纤维蛋白溶解系统的作用，将纤维蛋白酶原催化裂解为纤维蛋白溶解酶而发挥溶栓的治疗作用[13]。本品无抗原性及药物毒性反应，在人体内不会引起过敏反应或药物毒性反应，是目前临床应用较广的溶栓治疗药物[14]。

RT-PA为新型溶栓治疗药物，为基因工程产物，具有较高特异性、选择性和安全性[15]。RT-PA可避开对全身纤维蛋白溶解系统，而是选择性与血栓表面纤维蛋白结合，将血栓局部的纤维蛋白溶解酶原激活转化为纤维蛋白溶解酶，从而发挥溶栓作用[16]。因此与其他溶栓药物相比，RT-PA的安全性更高，而在近年的临床应用中逐渐增多[17]。此外，纤维蛋白溶解酶不仅可直接溶解血块而发挥溶栓作用，还可以对血液中纤维蛋白原、纤维蛋白溶解酶原、凝血因子Ⅱ，V，Ⅷ进行降解、灭活和清理，当纤维蛋白原降解产物增多，会抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，干扰纤维蛋白的聚合，从而干扰机体凝血，发挥溶栓作用[18]。

综上所述，UK和RT-PA在APE溶栓治疗中的临床疗效肯定，但RT-PA较UK更安全、可靠，值得在有条件的医院积极推广。

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Comparison between Values of Urokinase and RT-PA in Thrombolytic Therapy of Acute Pulmonary Embolism

Zhang Zhongdao
（Department of Cardiology，Yingcheng Municipal People′s Hospital，xiaogan，Hubei，China 432400）

Objective To evaluate the clinical application values of urokinase（UK）and recombinant tissue plasminogen activator（RTPA）in the thrombolytic therapy of acute pulmonary embolism（APE）．M ethods 150 patients with APE undergoing the thrombolytic therapy were allocated to the UK group and the RT-PA group according to the thrombolytic methods，75 cases in each group．The UK group accepted the UK thrombolytic therapy，while the RT-PA group was given the RT-PA thrombolytic therapy．The clinical effects，pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and the occurrence of complications after treatment were compared between the two groups．Results The total effective rate of the RT-PA group and the UK group were 89．33% and 76．00% respectively，the difference was statistically significant（P＜0．05）；the RT-PA group was better than the UK group in the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure and complications occurrence rate，the differences were statistically significant（P＜0．05）．Conclusion RT-PA can effectively improve the curative efficacy of APE，improves the pulmonary artery systolic pressure，systolic blood pressure，arterial oxygen partial pressure after the thrombolytic therapy and reduces the occurrence rate of hemorrhage complication．

acute pulmonary embolism；thrombolytic therapy；urokinase；recombinant tissue plasminogen activator

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)04-0037-03

2014-10-27)