武 弋，曹富裕，刘玉飞，田立庄，高宝明，夏 明，李宗正

针对于颅骨修补患者术后容易出现术区积血、积液、感染等情况，回顾性分析兰州军区兰州总医院2012年1月～2013年12月86例行颅骨修补的患者在后期颅骨修补手术过程中，根据是否采用生理盐水稀释的盐酸肾上腺素溶液对切口皮缘及皮瓣下注射进行肿胀注射止血，探讨分析两者差异，并总结相关经验报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组86例，根据术中是否用盐酸肾上腺素将患者分为两组:注射组47例，男性39例，女性8例;年龄16～64岁，平均(39.95±14.56)岁。颅骨缺损面积直径(12.47±2.75)cm，外伤后颅骨缺损33例，高血压脑出血术后13例，开颅动脉瘤夹闭术后1例。未注射组39例，男性33例，女性6例;年龄18～71岁，平均(37.74±15.75)岁。颅骨缺损面积直径(11.33±2.34)cm，外伤后颅骨缺损26例，高血压脑出血术后9例，开颅动脉瘤夹闭术后4例。两组患者的年龄、性别、骨窗的面积差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2 手术方法及术中盐酸肾上腺素的使用技巧 修补术采用原手术切口入路，在回抽无血的情况下，用生理盐水稀释后的盐酸肾上腺素沿切口皮缘进行肿胀注射［1］，浓度为2～5μg/ml，用量为10～30ml(根据注射效果适当调整注射用量)，直至注射成白色皮丘，同时将液体散在注射入要分离的皮瓣帽状腱膜下。皮刀沿原切口切开，皮缘头皮夹止血，分离皮肌瓣，充分暴露颅骨缺损部位，骨膜剥离子钝性分离出骨窗边缘，将无菌三维CT重建钛网与骨窗对合，钛网数枚固定。悬吊硬膜，观察无活动性出血后依次缝合皮缘各层，术区包扎。未注射组除未行盐酸肾上腺素稀释溶液注射外，余操作过程同上。

3 结果 两组患者相比，皮瓣破损例数(P=0.45)、术区近期感染例数(P=0.45)无统计学差异;术中出血量(P=0.00)、手术持续时间(P=0.04)及术后术区出现积血、积液例数(P=0.02)有显著的统计学差异(表1)。

表1 与手术相关的并发症情况比较

讨 论

盐酸肾上腺素兼有α受体和β受体激动作用，α受体激动引起皮肤、黏膜、内脏血管收缩。由于头皮上血管α受体相对较多，故注射盐酸肾上腺素溶液时可引起帽状腱膜下小动脉网广泛收缩，起到术中止血作用。由于其收缩动脉的作用较强，为防止出现注射部位动脉持续收缩致缺血坏死，临床上配制注射液用于局部注射时一般比例控制在1∶20000～1∶1000;该稀释溶液的盐酸肾上腺素浓度低，且术中用药剂量少，容易代谢，一般不产生全身不良反应［2］。但注射时应注意回抽，以防止过多的液体注入血管发生意外;且术前务必注意进行心肺功能评估，以防误入血管后，引起血压突然上升而导致脑出血。

稀释盐酸肾上腺素注射液进行肿胀注射法在临床各科都取得了较好的止血效果。应用稀释盐酸肾上腺素溶液进行肿胀注射，注射液压迫血管和肾上腺素收缩血管的共同作用，术中可减少渗血150～200ml，减少了临床输血的次数及输血相应并发症的概率。

颅骨修补过程中，由于手术切口较长、术区剥离面积大、创面广、术中出血多，有该类手术术中失血1 600ml的文献报告［3］。实验组由于术中用了盐酸肾上腺素稀释溶液进行肿胀注射，较对照组相比，二者的术中出血量、术后术区积血的发生率及手术的持续时间都有显著的统计学差异。虽然两组颅骨修补术中出现皮瓣分离破损的概率及术后近期发生感染的差异性无统计学意义，但该结果的出现也并非偶然，其原因可从以下几个方面进行分析:(1)术中术区进行肿胀注射后，组织间隙增宽、层次清晰，使分离的过程更为简单，便于手术操作［4］，尤其是对头皮较薄的患者，减少了分离帽状腱膜过程中头皮破损的概率;(2)盐酸肾上腺素减少了术区出血，清洁了术区视野，致使操作发生失误的概率降低，缩短了手术持续时间，故也降低了术中漂浮细菌降落感染的概率;(3)有资料显示，较长的手术操作时间及术后术区积血、积液都是修补术后继发感染的危险因素［5］，而这1例术后术区感染者恰发生在术后术区积液组，不排除该例感染与术区积液有一定的相关性;再者，降低了术中双极的使用频率，最大程度地减少了术区组织的破坏，维持生理功能，促进了术后术区的愈合，进一步降低术区感染的风险。

综上所述，应用盐酸肾上腺素稀释溶液进行术区肿胀注射后再进行皮瓣分离，明显控制了术区广泛渗血现象，干净了术区，方便了手术操作，减少了皮瓣分离过程中硬膜及皮瓣破损的概率，便于皮瓣分离，缩短手术操作时间，降低了术后术区积液、积血的概率，同时也间接地降低了远期感染的风险。因此，我们可以认为，颅骨修补时采用盐酸肾上腺素稀释盐水进行术区肿胀注射较未注射相比有明显优势。

［1］杨炳湖，荆国志，杨魁元，等.颅骨缺损修补208例临床分析［J］.实用医学杂志，2002，18(2):173 －174.

［2］余有豫.药理学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:71－75.

［3］郝淑煜，赵卫良，刘佰运，等.颅骨修补术后死亡一例［J］.中华神经外科杂志，2012，28(2):214 －216.

［4］邹忠桃，都超，徐昌政，等.注液肿胀技术在头部取皮术中的应用［J］.南京医科大学学报(自然科学版)，2007，27(8):879 －880.

［5］Huang YH，Yang TM，Lee TC，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy［J］.Injury，2013，44(1):44 －47.