唐旭霞 张怡 刘湘



·临床交流·

鼻内镜手术治疗鼻腔、鼻窦海绵状血管瘤9例

唐旭霞 张怡 刘湘＊

海绵状血管瘤是头颈部多发疾病，然而在鼻腔、鼻窦较少见[1]。从2003年以来，我科及浙江省中医院耳鼻咽喉头颈外科采用鼻内镜手术治疗鼻窦海绵状血管瘤9例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年8月～2013年12月收治的鼻腔、鼻窦海绵状血管瘤患者9例，其中男性4例、女性5例；年龄40～57岁，平均45岁；病程0.5～5年。病变局限于上颌窦者2例，同时侵及鼻腔、上颌窦者4例，侵及鼻腔、上颌窦、筛窦者3例。本组患者6例表现为反复发作性单侧少量鼻出血，其中有1例反复出血致失血性贫血；3例表现为患侧眼球突出，视力正常，其中有1例轻度复视；7例呈渐进性鼻塞。9例患者均行鼻窦CT检查，其中5例行磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)增强检查。鼻窦CT及MRI检查均有阳性发现，鼻腔、上颌窦、筛窦内可见软组织密度影。鼻窦CT表现：受累鼻窦均有不同程度的扩大，窦壁骨质明显受压变形、变薄，窦壁骨质有局部缺损而不连续；瘤体内密度不均匀，但边界清楚。本组患者仅2例鼻窦CT可见杨本涛等[2]论文中提及的点状静脉石影。CT增强后显示有点状、斑片状不均匀的强化区域。MRI表现：总体呈现密度不均低信号影，形态不一；增强后病变呈密度不均匀强化，可见散在多发结节状、斑片状显著强化区。其中5例行MRI增强检查的动态增强扫描均有渐进性强化的特点，早期病变内部散在结节、斑片状强化，随着时间的延长，病变强化的范围逐渐扩大；均伴有阻塞性鼻窦炎，T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强后其内部不强化，边缘可见线状强化(图1)。

1.2 方法 本组9例患者均在全身麻醉下行鼻内镜手术。4例患者瘤体大，采用术前数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)，行颈外动脉来源的上颌动脉血管栓塞。术中采用控制性降压以减少出血。手术时采用鼻内镜鼻窦手术常规术式，术中收缩鼻腔黏膜后切除钩突，扩大上颌窦自然开口，45°镜下探查并切除肿物。一般窦腔内夹杂坏死组织及出、凝血块，在清除窦口的组织后可见瘤体包膜完整，出血量不多。3例患者行鼻腔外侧壁切开后暴露瘤体。有2例患者的瘤体超出鼻窦腔，术中发现其包膜完整，予行部分组织囊内切除，再沿其包膜仔细剥出瘤体。术中边切除肿块边止血，肿物切除彻底后将明胶海绵铺在术野，再用膨胀海绵填塞患侧鼻腔。术后应用抗生素及止血药物。术后48 h抽出鼻腔内填塞的膨胀海绵。

图1. A. CT水平位显示右侧上颌窦腔内充满肿块，部分窦壁骨质受压变薄、吸收 B. MR T2WI显示肿块呈混杂信号，等、低信号内间杂片状高信号 C. MR平扫T1WI显示肿块呈偏低信号，内间杂斑点状稍高信号 D-F. MR增强后T1WI显示右侧上颌窦腔内肿块结节状、片状显著强化，随着时间延迟由周边逐渐向中心强化

2 结果

本组9例患者手术过程均顺利。术中出血平均约130 mL，无一例输血。术后48 h膨胀海绵取出后，均无明显出血。随访6个月～5年，鼻出血、眼球突出、复视、鼻塞等症状均消失，检查见中鼻道宽敞，窦口开放好，无一例复发。术后病理诊断均为海绵状血管瘤(图2)。

图2. 术后组织病理学检查可见薄壁大腔血管，管腔大小不一，管壁内衬一层扁平的内皮细胞，管壁外无平滑肌细胞，血管内可见血栓形成，考虑为海绵状血管瘤 40×HE染色

3 讨论

鼻腔、鼻窦血管瘤的病理类型包括毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可起源于骨、黏膜和黏膜下组织。一般而言，毛细血管瘤多发于儿童，起源于黏膜及黏膜下层，多发部位为鼻中隔和鼻前庭[3-4]。海绵状血管瘤临床上较少见，一般认为起源于鼻腔外侧壁或者上颌窦的内侧壁，且多发于成人[4-6]。本病的临床症状一般表现为慢性鼻出血和鼻塞。影像学表现与鼻腔、鼻窦恶性肿瘤类似，因此临床中常常被误诊[7]。海绵状血管瘤系先天性良性肿瘤，病因不明。有人认为可能与胚胎组织残余、外伤及内分泌功能紊乱等有关；也有人认为上颌窦海绵状血管瘤为息肉扭转静脉淤滞等营养障碍所致[8]。病理学特点：外观呈暗红色，切面呈海绵状。镜下见海绵状血管瘤的囊壁由纤维组织构成，薄壁、大腔血管，管腔大小不一，管壁内衬一层扁平的内皮细胞，管壁外无平滑肌细胞，血管内可见血栓形成。因此，其组织学特点决定了影像上密度及信号的不均匀性[9]。

本组资料提示，患者多为青壮年，平均年龄为45岁，无明显性别差异。血管瘤多发于上颌窦，其次是鼻腔，单独发生于筛窦、额窦及蝶窦者极少见。本病主要表现为进行性鼻塞、反复鼻出血或回抽性涕中带血，随着病变的不断生长，可出现眼球突出、复视，患侧面部膨隆，偶见头痛、视力下降及嗅觉减退等。

鼻腔、鼻窦海绵状血管瘤因临床症状和影像学表现与鼻腔、鼻窦恶性肿瘤类似，应该与上颌窦癌、内翻性乳头状瘤、鼻窦恶性淋巴瘤、真菌性鼻窦炎等相鉴别，需要详细的影像学检查[10]和细致的临床分析方能不误诊。鼻窦海绵状血管瘤的MRI检查具有特征性的征象： T2WI不均匀高信号、渐进性强化、斑驳状或蜂窝状表现；联合使用CT和MRI可为本病诊断和治疗提供更准确、可靠的信息。而一般的阻塞性炎症T2WI多为低信号，T1WI多为高信号，增强后内部不强化，而边缘可有线状强化。但是最后的确诊需要根据术中和术后病理报告。

鼻腔、鼻窦海绵状血管瘤的治疗以手术切除为主。术前的DSA有利于明确病变范围，同时可以指导术前栓塞，对减少术中出血起到重要作用[6]。是否行术前DSA，我们认为取决于主刀医师的经验。在瘤体较大的情况下，术前DSA比较安全，但是本组患者中有5例术中仔细操作，未经DSA的患者术中出血也在可控范围之内。本组病例均在鼻内镜下彻底切除病灶。除1例术中出血较多影响手术操作外，其余8例术野清晰，能准确找到血管瘤蒂部，彻底清除病变。因不必做面部切口，手术入路便捷，明显缩短了手术时间；创伤小、切口小、出血少，可保留鼻腔的正常形态，最大限度降低了并发症和复发率。传统的手术方法采用柯陆手术和鼻侧切开术以彻底切除肿瘤[11]。此类手术创面较大，术中出血较多，并发症较多，术后面部遗留瘢痕、上唇麻木和面部畸形等并发症，故传统手术方式不作为首选。

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(本文编辑 杨美琴)

试题1.答案：B。房水的化学成分与血浆相似，但房水中维生素C、钠离子、氯离子等比血浆中的含量高，蛋白质比血浆中的含量低。

试题2. 答案：A。上、下直肌附着处不与角膜缘平行而微斜，当上、下直肌收缩时，主要分别使眼球上转和下转，同时还使眼球内转。

试题3. 答案：D。视网膜囊样变性空腔破裂后形成视网膜裂孔，临床上由这类裂孔形成视网膜脱离者不多，常是在临诊检查时偶然发现。

试题4. 答案：B。本病可合并其他眼部异常，如玻璃体动脉残余、瞳孔残膜、双视乳头等。

试题5. 答案：B。Mooren溃疡是最先于角膜周边部出现灰色浸润点，逐渐融合，迅即崩溃，形成浅沟样溃疡，并向邻近健康角膜部分进展，以向角膜中心进展最为常见。

浙江省中医药大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 杭州 310006；＊温州医科大学附属第三医院耳鼻喉科 瑞安 325200

刘湘(Email: drliuxiang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.014

2014-12-02)