周霞，张谦，杨秀林，周厚荣，李亚骐

·病例报告·

原发性肾上腺皮质功能减退症合并脑桥外髓鞘溶解症一例并文献复习

周霞，张谦，杨秀林，周厚荣，李亚骐

脑桥外髓鞘溶解症(EPM)是一种罕见的神经系统疾病，在血浆渗透压改变及其纠正过程中，脑组织某些解剖区域发生脱髓鞘损伤为该病特征性改变。本研究报道1例慢性肾上腺皮质功能减退症合并EPM患者的临床表现及影像学特点，并复习文献资料，提示慢性肾上腺皮质功能减退症合并EPM临床罕见，大剂量激素治疗可有效缓解患者症状。

肾上腺皮质功能减退症;髓鞘溶解，中心性脑桥;历史文献

肾上腺皮质功能减退症以进行性乏力、皮肤黏膜色素加深、等渗性血钠过低性脱水为主要临床表现，可伴有血钾过高、血压过低、血糖过低、胃肠道功能紊乱及精神神经异常表现。引发该病的主要原因是自身免疫性肾上腺炎和肾上腺结核［1］。目前，脑桥外髓鞘溶解症(extropontine myelinolysis，EPM)的病因和发病机制尚不清楚，临床上单纯EPM的报道较罕见，且极易误诊误治，导致EPM的致残率和病死率较高。贵州省人民医院诊治了1例原发性肾上腺皮质功能减退症合并EPM患者，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，34岁，主因“恶心、呕吐20 d，意识障碍15 d”入院。患者20 d前因受凉出现恶心、呕吐、乏力、食欲不振，给予补液等治疗后症状无明显好转;15 d前出现语言障碍、四肢运动障碍、乏力、食欲不振、吞咽困难、吞口水困难、口角流涎，并逐渐出现意识障碍而入住六盘水市人民医院ICU。患者意识呈昏睡至浅昏迷，全身肌张力高，呈木僵状态，测血压70/50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血糖最低3．0 mmol/L，电解质轻度异常，血钠130 mmol/L。给予留置胃管、胃肠营养(5 d后拔管过渡至口服)、无创通气(2 d后改为鼻导管吸氧)、糖皮质激素(不详)等治疗，3 d后患者呼之能应，5 d后意识转清;但仍精神萎靡，言语含糊，饮水呛咳，能进食，全身肌张力高但稍有好转，肢体不自主活动，静坐不能，行走不能，无发作性意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁、肢体偏瘫，无头昏、头痛、发热等，进一步入院治疗。入院查体:体温36．5℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压116/80 mm Hg，意识清楚，构音障碍，高级智能正常，眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率102次/min，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力5级，四肢肌张力增高，腱反射对称均(+)，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧Babinski征阴性，颈部抵抗，克氏征、布氏征阴性，患者静坐不能，四肢有无目的不自主运动，姿势异常，深浅感觉未见异常。实验室检查:血常规:白细胞计数(WBC)14．27×109/ L，中性粒细胞分数(N)0．794;血生化检查:K+6 mmol/L，Na+124．9 mmol/L，Cl－87 mmol/L，尿素氮(BUN)13 mmol/L，肌酐(CREA)132．2 μmol/L;皮质醇29．14 nmol/L (早晨8:00测量);脑电图、脑电地形图无异常;腰椎穿刺颅内压200 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，脑脊液常规检查、生化检查及免疫球蛋白正常;胸部CT:双肺多发病变，考虑结核(见图1);双肾、肾上腺CT:双侧肾上腺可疑增粗，其内见点状高密度影，左肾上极多发片状密度影及结节状钙化，考虑左肾及肾上腺结核，支持肾上腺皮质功能减退症(见图2);颅脑核磁共振(MRI):两侧壳核、尾状核可见对称性长T1、长T2信号(见图3)。结合病史考虑为脱髓鞘疾病，EPM可能性大，给予激素冲击、多巴丝肼、营养支持及对症治疗后症状好转，可自行下床行走，四肢无不自主运动。

图1 胸部CTFigure 1 CT of chest

图2 双肾、肾上腺CTFigure 2 CT of kidneys，adrenal

图3颅脑 MRIFigure 3 MRI of brain

2 讨论

原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森病，因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起［2］。该病多见于成年人，起病隐匿，病情逐渐加重，早期表现为易倦、乏力、记忆力减退，逐渐出现皮肤色素沉着、全身虚弱、消瘦、低糖血症、低血压、直立性晕厥、心脏缩小，女性腋毛和阴毛稀少或脱落，神经精神系统可表现为记忆力减退、健忘、木僵、抑郁、精神错乱等，但其所致神经系统及中枢神经系统改变的作用机制并不明确。

脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)由Adams于1959年首次报道［3］，其认为该病主要与长期饮酒和营养不良有关。脱髓鞘病变在脑桥内呈孤立性对称性分布，病灶中央几乎所有髓鞘均被破坏，但轴突、神经元相对保留完好，病灶边界清楚，直径数毫米或波及整个脑桥基底部、被盖部，周围可见吞噬细胞及星形胶质细胞反应［4］。1962年，CPM的概念扩大到脑桥外损害，包括双侧豆状核、尾状核、丘脑等，称为EPM，约占CPM的10%，其病因不十分清楚［5］。CPM和EPM曾被认为是静脉补钠过多导致的“医源性疾病”，尤其是患者存在低钠血症而过快纠正时易诱发该病，考虑可能由于低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高，造成脑组织脱水，血－脑脊液屏障遭到破坏，毒性物质透过血－脑脊液屏障导致髓鞘脱失，而脑桥基底部可能是对代谢紊乱敏感的区域［6－7］。但是，在血钠正常的患者中也可出现渗透性髓鞘溶解症。另外，肝病或肝脏移植、败血症、肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、重度大面积烧伤等患者发生渗透性脱髓鞘的危险性更大。EPM临床表现多样，可无症状，也可表现为昏迷，常出现精神症状、失眠、缄默、行为异常及锥体外系症候群、帕金森综合征、舞蹈症、手足徐动症等表现。

本例患者明确为肾上腺皮质功能减退症，病程中出现意识丧失、抽搐、四肢肌张力增高等锥体外系表现，但无迅速纠正低钠血症过程，患者意识恢复后主要表现为锥体外系症状，颅脑MRI显示脑桥两侧壳核、尾状核可见对称性长T1、长T2信号，考虑EPM，给予激素冲击治疗、多巴丝肼、营养支持及对症治疗后患者症状有所好转。肾上腺皮质功能减退症合并EPM少有报道且较罕见，EPM临床表现形式多样，易被误诊为颅内感染、精神障碍等，对出现神经系统症状的慢性肾上腺皮质功能减退症患者，在排除疾病本身所致神经系统表现后应警惕EPM的可能。本例患者治疗中无快速纠正低钠血症的过程，提示EPM的发病可能有其他机制。Menon等［8］报道1例自身免疫性肝炎合并CPM及EPM患者，提示其发病可能与自身免疫有关。而肾上腺皮质功能减退症合并EPM的具体发病机制仍需进一步研究及探讨。

［1］廖二元，莫朝晖．内分泌学［M］．2版，北京:人民卫生出版社，2007:856－867．

［2］Neary N，Nieman L．Adrenal insufficiency－etiology，diagnosis and treatment［J］．Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2010，17 (3):217－223．

［3］Adams RD，Victor M，Mancall EL．Central pontine myelinolysis:a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients［J］．AMA Arch Neutrol Psychiatry，1959，81(2):154－172．

［4］刘红娟，李爱莲．桥脑中央髓鞘及桥脑外髓鞘溶解症一例［J］．临床误诊误治，2011，24(2):56．

［5］杨万群，黄飚，梁长虹．桥脑外髓鞘溶解症的MRI诊断［J］．放射学实践，2010，11(25):1190－1193．

［6］袁辉，祁吉．桥脑中央髓鞘溶解症的MRI诊断进展［J］．山东医药，2008，48(2):107－108．

［7］王新德，魏岗之．神经病学［M］．北京:人民军医出版社，2003:37－38．

［8］Menon B，Bedi SS，Rao GU．Combined central and peripheral demyelination［J］．J Neurosci Rural Pract，2014，5(1):78－80．

Extrapontine myelinolysis(EPM)is a rare neurological disease，its characteristic change is demyelinating lesions of some brain tissue during plasma osmotic pressure change and related treatment．This paper analyzed the clinical feature and imaging data of one case of primary adrenocortical insufficiency complicated with EPM，reviewed some literature，proved that large dose of hormone therapy can effectively relieve the clinical symptoms．

Adrenocortical insufficiency;Myelinolysis，central pontine;Historical article

R 586．9 R 742．89

D

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．041

2014－11－14;

2015－01－16)

(本文编辑:谢武英)

550002贵州省贵阳市，贵州省人民医院急诊科

张谦，550002贵州省贵阳市，贵州省人民医院急诊科;E－mail:zhangqian800@126．com

周霞，张谦，杨秀林，等．原发性肾上腺皮质功能减退症合并脑桥外髓鞘溶解症一例并文献复习［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(1):117－119．［www．syxnf．net］

Zhou X，Zhang Q，Yang XL，et al．Primary adrenocortical insufficiency complicated with extrapontine myelinolysis:a case report and literature review［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1): 117－119．

Primary Adrenocortical Insufficiency Complicated with Extrapontine Myelinolysis:A Case Report and Literature ReviewZHOU Xia，ZHANG Qian，YANG Xiu－lin，et al．Department of Emergency，People's Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China