曹育平　马祝红　王侨梅　 黔西南州人民医院麻醉科，贵州省兴义市　562400

喉罩在小儿包皮环切术中的应用

曹育平马祝红王侨梅 黔西南州人民医院麻醉科，贵州省兴义市562400

摘要目的：通过与插管麻醉比较，探讨喉罩在小儿包皮环切术中的价值。方法：选取2010年6月-2014年6月在我院进行包皮环切术的80例患儿，随机分为1组和2组，各40例。1组采用插管麻醉，2组采用喉罩放置麻醉，比较两组麻醉效果。结果：两组麻醉效果优良率均为100%(P>0.05)；两组麻醉诱导置管后及术后清醒拔管后5minHR均有所上升，但2组较为平稳(P<0.05)；2组诱导置管时，拔管时的血流动力学变化较为平稳，插管时及拔管时的并发症等方面均优于1组(P<0.05)。结论：喉罩麻醉与插管麻醉效果相当，但前者对小儿麻醉及苏醒过程中的刺激小，术后并发症少，适用于包皮环切术等短小手术。

关键词小儿包皮环切术喉罩

由于小儿配合性差，对手术会有高度的恐惧感，以及手术中因固定姿势而造成的不舒服感，因此小儿麻醉的基本要求是“镇痛+镇静”。受社会因素的影响，诸多家长都认为麻醉会影响孩子未来的智力发育和记忆力，因此对小儿的麻醉要求更高。对于小儿包皮环切手术临床一般采用的是插管全麻或年龄较大的小孩采用局部麻醉等麻醉方法。但小儿喉腔较窄，声门小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，较小刺激就能引起水肿及吸气性呼吸困难[1]。对于年龄稍大的小儿会比较关注手术程序及手术可能导致的伤害，对于手术所涉及的内容常常会有比较严重的误解，对于18个月以上的儿童进行生殖器手术心理干预尤其必要[2]。局麻不完善产生的不适感会对小儿术后造成心理干扰。近年来，我院在小儿包皮环切术中应用喉罩麻醉，效果良好，安全性也相对较高，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组80例患儿，年龄3~10岁，体重10~28kg，术前无咽喉肿痛，无气道梗阻，无张口度受限，无扁桃腺肿大，无食管返流，无喉软化病病史，无肝、肾功能异常，无心血管疾病，近2周无呼吸道感染；手术时间<1h， ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，均符合手术指征。随机分为1组和2组，各40例。两组患儿的性别﹑年龄﹑体重组间比较差异无统计学意义(P>0.05)

1.2麻醉方法两组麻醉方法麻醉用药物均相同，采用静吸复合全麻。所有患儿术前常规禁食、禁水，并做好常规检查。入室后吸氧，开放静脉输注通路，连接监护仪。麻醉诱导：面罩吸氧5L/min加8%七氟醚2min，保留自主呼吸，静脉开放后停止七氟醚吸入，给予咪达唑仑0.05mg/kg，阿托品0.01mg/kg,舒芬太尼0.2~0.4μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.02～0.04mg/kg，丙泊酚2~2.5mg/kg进行诱导。麻醉诱导后麻醉深度达到眼睫反射消失、下颌松弛，根据患儿年龄、体重适合型号的气管导管或喉罩进行置管，麻醉插管后，以间歇正压通气控制呼吸，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率16~20次/min。术中根据情况调整麻醉药用量及各呼吸参数。麻醉维持：七氟醚1%~1.5%，丙泊酚5~8mg/(kg·h)，术中根据情况间断给予麻醉性镇痛和肌肉松弛药物，麻醉过程中不再使用咪达唑仑。手术结束前5min停七氟醚、手术结束时停用丙泊酚。

1.3监测及观察指标采用多功能检测仪连续监测并记录患儿：诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管后5min(T2)、拔管时(T3)4个时间点的收缩压(SBP)﹑舒张压(DBP)﹑平均动脉压(MAP)、心率(HR)﹑血氧饱和度(SpO2)，观察并记录首次置管的成功率和插拔管时是否有呛咳、屏气、体动、喉痉挛、管带血。术后回访观察患儿有无声音嘶哑和咽喉红肿。

2结果

2.1两组不同时间段HR、SpO2比较T2时两组间的MAP和HR 的比较，P<0.05，差异有统计学意义。T3时两组MAP和HR 比较，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1　两组不同时间段HR、SpO2比较

2.2两组不良反应比较插拨管时屏气、呛咳、体动，管带血、术后有否声嘶等比较，2组以上项目均优于1组，见表2。

表2　两组其他项目比较(n)

3讨论

随着现代临床麻醉的发展，全身麻醉是一种变化了的生理状态，特点是可逆的意识丧失、全身无痛、遗忘和在某种程度的肌肉松弛。目前麻醉已不仅仅局限于用药物或其他方法使患儿整体或局部暂时失去知觉以达到无痛的目的。而现在的麻醉医生们把目光放在既能够满足手术要求又能更加平稳、更舒适、更安全、易于操作、好管理等麻醉发展。小儿麻醉中由于通气不足而引起的缺氧，是造成围术期和致死率的主要原因，所以围术期气道管理是麻醉医生的首要任务。小儿包皮环切术是外科常见的一种手术，手术刺激中等强度，因小儿的特殊性，其麻醉必须迅速、平稳，镇静、镇痛要求完善。又因其属于生殖器手术，更要求心理方面平稳地渡过手术期。以往临床常用的麻醉有气管插管麻醉、全凭静脉麻醉及局麻。局麻需小孩的配合和完备的心理准备，所以大多数小儿及家长不易接受。喉镜和气管插管时，咽喉和气管内感受器受到机械性刺激引起神经体液反射，给心血管系统造成严重影响，甚至引起死亡。虽然可以通过加深麻醉、使用降压药、抑制心率等药物方法降低不良反应，但麻醉药和非麻醉药用量过大又会产生新的并发症[3]。小儿和成人解剖学上的差异很大，影响面罩通气和插管，其麻醉装备和导管的型号要与其年龄相符，从而带来一定麻醉过程中的气道管理的困难。 喉罩通气道的出现为全身麻醉的气道管理提供了一个很好的选择，大量临床实践证明喉罩具有安全、有效、易置的优点[4]。喉罩与普通气管导管相比最大的优势就是不需要喉镜窥视，不需要显露声门，也不进入气管内，因此对声带和气管黏膜不产生机械性刺激和损伤。从而避免了插管引起的心血管反应。由于小儿气道较小，若用气管插管麻醉容易造成气道损伤，引发气道水肿，肺部感染带来一定术后的麻醉不良反应。而喉罩的插入无需插入气管，因此可最大限度减少对气道黏膜的刺激，对喉头也不会轻易产生机械性损伤[5]。从本文可看出喉罩放入时血流动力学较插管平稳，从而保证了患儿的麻醉安全性。七氟醚是一种新型的吸入麻醉药，因无刺激性、血气分配系数低、诱导迅速平稳、苏醒快、麻醉深度易于调控而广泛用于小儿吸入麻醉。临床应用表现为诱导期患儿较平静，术中血液动力学较平稳，术后苏醒快，而且醒得较透。且该麻醉药物刺激，又具有芳香味，对呼吸道无刺激，不会增加气道分泌物，因而小儿易于接受[6]。

小儿麻醉术后苏醒是麻醉的重要部分，此阶段容易发生并发症及意外，小儿喉痉挛发生率高于成人，多由于小儿气道高反应性造成，而喉罩的放置麻醉既保证了术中气道管理，且对气道的刺激又小于气管插管，所以术后出现屏气呛咳、喉痉挛等不良反应均少见。

虽然喉罩吸入麻醉具有诸多优点，但需注意以下几个问题：(1)插入喉罩需在一定深度的麻醉下进行以免因位置不当诱发喉痉挛，必要时可借助肌松药进行；(2)注意观察是否漏气，要选择合适的型号，罩囊内气体要适量；(3)喉罩无法像气管插管那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸，应加强术中监测、保证一定的麻醉深度避免气道压升高。

综上所述，笔者认为喉罩全身麻醉更适合于小儿包皮环切术，相对于气管导管插管全麻更具有安全有效、心血管反应小、不良反应少及术后恢复快的优点，临床可推广使用。

参考文献

[1]刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学〔M〕．第2版．北京：人民卫生出版社，1998：842-843．

[2]杰罗尔德.勒曼，查尔斯.J.科特，戴维.J.斯图尔德.婴幼儿麻醉及常见综合征手册〔M〕.北京：世界图书出版公司，2013：45.

[3]王雯，傅润乔.喉镜和气管插管应激反应的产生和预防〔J〕.临床麻醉学杂志,2013,29 (8)： 817.

[4]Tkahashi S,Mizutani T,Miyabe M，etal.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating deviee inadults with normal airway〔J〕.AnesthAnalg，2002,95(2):480-484.

[5]刘标.喉罩七氟醚吸入全麻与氯胺酮在小儿包皮环切术中的应用〔J〕.现代医院，2011，11(9)：64-65.

[6]周丘.七氟醚在小儿手术中的应用〔J〕.实用临床医学，2014，15(5)：58-59.

(编辑落落)

收稿日期2014-09-05

中图分类号：R614

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1064-03