陈庆国　河北省衡水市第四人民医院　053000

脊椎-硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年骨科手术患者术后认知功能的影响

陈庆国河北省衡水市第四人民医院053000

摘要目的：比较在老年骨科手术患者中应用脊椎-硬膜外阻滞麻醉与全身麻醉对术后认知功能的影响。方法：老年人工股骨头置换术患者102例，采用随机数字表法将其分为脊-硬麻醉组与全麻组，每组51例。比较两组的MMSE评分变化及POCD发生情况。结果：两组麻醉后6h、麻醉后12h及麻醉后24h三个时刻的 MMSE均显著降低，但脊-硬麻醉组仍显著高于全麻组(P<0.05)；脊-硬麻醉组术后24h的POCD发生率为17.6%，显著低于全麻组的45.1%(P<0.05)。结论：脊椎-硬膜外阻滞麻醉对于老年骨科手术患者认知功能影响明显小于全身麻醉，可减少术后POCD的发生。

关键词老年骨科患者认知功能脊椎-硬膜外阻滞麻醉全身麻醉

老年患者在手术尤其是骨科大型手术后，容易发生中枢神经系统损害，患者常表现为记忆功能减退、行为社交能力变化以及人格变化等，这一系列症状即为认知功能障碍(POCD)[1]。临床研究表明，POCD的发生与麻醉时间与麻醉方式的选择密切相关。本文对102例老年人工股骨头置换术患者分别应用脊椎-硬膜外阻滞麻醉与全麻，并对比两种麻醉方式下的认知功能变化，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月-2014年8月，我院骨科住院并择期行人工股骨头置换术的102例老年患者，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。年龄≥65岁，排除合并脑卒中后遗症者、活动性肝病者、神经或者精神系统疾病者、语言及视听障碍者。将患者随机分为脊椎-硬膜外阻滞麻醉组(脊-硬麻醉组)与全身麻醉组(全麻组)，每组51例，两组一般资料经配对比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。

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1.2方法麻醉前0.5h均予以0.5mg阿托品肌注，入室后密切监测生命体征以及心电图变化。全麻组麻醉诱导予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼及维库溴铵静脉注射，剂量依次为0.1mg/kg、2.0mg/kg、3～5μg/kg和0.1mg/kg。观察3min后予以气管插管，然后予以机械通气。术中麻醉维持予以静脉输注丙泊酚，剂量为2～3mg/(kg·h)，间断性予以芬太尼和维库溴铵静脉注射，剂量分别为1μg/kg与0.04mg/kg，并予以异氟醚(1.5%～2.0%)持续吸入，术中酌情调整麻醉深度。脊-硬麻醉组予以2ml 0.5%的罗哌卡因重比重液，给药方式为经蛛网膜下腔注入，然后协助患者保持其给药时的体位15min，同时将麻醉平面调整至T8以下。术中视镇痛需要予以3~5ml 0.5%的罗哌卡因经硬膜腔外注射。术中维持SpO2>95%，收缩压变化值≤20%基础值。

1.3认知功能评价于麻醉诱导前、麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h以及麻醉后72h，采用MMSE量表进行认知功能评价，总分30分，得分<27分判定为POCD。统计两组的POCD发生率。

2结果

2.1两组麻醉前、后MMSE评分对比在麻醉诱导前，两组之间的MMSE评分比较无明显差异(P>0.05)，在麻醉后6h、麻醉后12h及麻醉后24h三个时间点，脊-硬麻醉组显著高于全麻组(P<0.05)，72h两组比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

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注：与麻醉前比较，aP<0.05；与全麻组比较，bP<0.05。

2.2两组POCD发生率对比脊-硬麻醉组术后24h的POCD发生率相比于全麻组显著降低(P<0.05)；术后72h两组POCD差异不显著(P>0.05)，见表3。

表3　两组术后POCD发生率对比〔n(%)〕

注：与全麻组比较，aP<0.05。

3讨论

麻醉手术后POCD是影响老年患者术后早期康复的常见问题，其不仅可延长住院时间，还可增加并发症发生率以及病死率[2]。李兴等[3]认为POCD的发生与患者的年龄、所选麻醉方式与时间、手术时间和合并症或并发症等有关。本文在排除了上述因素干扰的情况下，分析比较了全麻与脊椎-硬膜外阻滞麻醉两种麻醉方式对老年骨科手术患者认知功能的影响。

MMSE是临床评价麻醉手术后认知功能的主要手段，可靠性与可信度较高。本文结果显示，全麻组与脊椎-硬麻醉组在术后6～24h内MMSE评分持续下降，但全麻组的下降程度以及下降持续时间更为明显，两组患者手术后72h无明显差异，多已恢复至正常水平。统计结果显示，脊-硬麻醉组术后24h的POCD发生率为17.6%，相比于全麻组的45.1%显著降低，术后72h脊-硬麻醉组不存在POCD病例，而在全麻组的POCD仍达7.8%。提示脊椎-硬膜外阻滞麻醉应用于老年骨科手术相比于全身麻醉能够减少术后POCD发生率，术后认知功能恢复更快。造成这种差异的原因可能是麻醉作用部位不同，因全麻主要作用于患者的中枢神经系统，能够影响脑记忆蛋白表达，从而引起POCD。而经脊-硬膜外阻滞麻醉时主要作用于脊髓，可减少对中枢神经系统的影响，从而减少术后POCD。与全身麻醉方式相比，应用脊椎-硬膜外阻滞麻醉能够更好地抑制或者降低术中神经源性应激反应，从而减少术后POCD。

总之，应用脊椎-硬膜外阻滞麻醉相比于全麻能够有效降低老年骨科手术患者的术后POCD发生率，有利于术后认知功能的恢复。

参考文献

[1]夏燕飞,黄浩,周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响〔J〕.中华老年医学杂志,2012,31(2):144-146.

[2]钱彦,卢伟良,吴悦，等.不同麻醉方式对骨科老年患者术后认知功能的影响比较〔J〕.中国基层医药,2014,21(10):1558-1559.

[3]李兴,闻大翔,陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究〔J〕.临床麻醉学杂志,2009,25(8):652-654.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-09-09

中图分类号：R614.4+2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1062-02