姜　纬　邓学东　章　茜　陆　伟　周信芳

苏州市立医院本部　1　超声中心　2　妇产科，江苏省苏州市　215002

中孕期宫内生长受限胎儿静脉导管多普勒频谱表现及妊娠结局分析

姜纬1邓学东1章茜2陆伟1周信芳2

苏州市立医院本部1超声中心2妇产科，江苏省苏州市215002

胎儿生长受限(Fetal growth restriction，FGR)是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿出生体重<2 500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。FGR发病率为3%~10%，我国发病率平均约为6.39%。其近期及远期并发症的发生率均较高，最新研究表明：生长受限的胎儿出生后远期患心血管疾病、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病、血脂代谢紊乱、终末期肾病的风险增加。本研究通过对中孕期宫内生长受限胎儿静脉导管多普勒血流参数的检测，研究宫内生长受限胎儿的血流动力学改变，分析两者之间的相互关系，从而为临床尽早给予宫内生长受限胎儿正确的评估和治疗提供客观的影像学依据，减少不良结局的发生。

1资料与方法

1.1一般资料将2010年1月-2013年6月在我院产前检查为健康中孕期胎儿作为对照组，共422例，胎龄16~27+6周，孕妇年龄20~42岁，平均年龄(27.32±3.86)岁；临床诊断为宫内生长受限的中孕期胎儿作为研究组，共200例，胎龄16～27+6周，孕妇年龄20~41岁，平均年龄(28.35±3.26)岁。

1.2仪器及方法采用 Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率范围2~5MHz。孕妇取仰卧位，先行常规二维超声测量胎儿各项生长参数，包括双顶径、头围、腹径、腹围、股骨长度和肱骨长度，将测量值分别输入超声诊断仪，计算并输出胎儿目前估计孕周及体重(单位：g)；继续对胎儿各结构进行详细筛查(包括胎儿心超筛查)，记录胎儿结构畸形。取胎儿上腹部旁正中矢状面或斜切面，清晰显示脐静脉长轴并向胎头侧追踪，在脐静脉转向门静脉左支前可探及一细小管状结构连接至下腔静脉，启动彩色多普勒显示血流方向流向心房，亮度高于周围静脉的彩色血流信号，即静脉导管。测量时将取样容积置于静脉导管起始处，以减少周围血管的干扰，于胎儿静息时获取静脉导管的脉冲多普勒流速曲线图，记录血流参数，包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、S/D。

2结果

2.1正常中孕期胎儿静脉导管多普勒血流参数参考范围对照组422例胎儿均测量并记录到静脉导管多普勒血流参数，且跟踪随访至出生，均为妊娠足月儿，出生时体重在2 500～4 000g，无不良妊娠结局。用SPSS13.0软件计算出正常中孕期胎儿静脉导管多普勒血流参数范围： RI：0.45±0.09；PI：0.53±0.13；S/D：1.87±0.34。

2.2200例FGR胎儿静脉导管血流频谱表现与妊娠结局

2.2.1研究一组胎儿静脉导管血流频谱表现及妊娠结局。本组30例胎儿静脉导管多普勒血流参数RI、PI和S/D值均较对照组增高(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1　对照组和研究一组静脉导管多普勒

研究一组中4例胎儿伴心脏畸形(2例为中度三尖瓣反流和肺动脉瓣狭窄，1例为右心发育不良，1例法洛四联症)，2例胎儿因伴有结构畸形(1例食道闭锁，1例多囊性肾发育不良)和羊水过少，最终引产，24例临床及时干预和对症治疗后，有3例早产儿诊断为FGR；21例妊娠至足月分娩，其中7例诊断为FGR，余14例出生时体重正常占本组胎儿的46.67%(14/30)。

2.2.2研究二组胎儿静脉导管和脐动脉血流频谱表现及妊娠结局。本组9例FGR胎儿静脉导管血流频谱均表现异常。其中6例胎儿静脉导管分别出现A谷血流消失(3例)和反流(3例)，伴有脐动脉血流舒张期缺如或反流，提示胎儿宫内严重缺氧，为不良妊娠，最终引产，平均孕周24+3周，上述6例中5例孕妇为早发型重度子痫前期，1例孕妇伴有严重贫血。本组另有1例胎儿静脉导管A谷血流反流，脐动脉血流舒张期反流，超声发现右心发育不良(右房、右室内径明显减小，肺动脉瓣闭锁，左房、左室内径明显增大)，引产后经病理证实，孕26+1周(表2)。余2例为双胎输血综合征之供血儿，静脉导管A谷血流均出现反流，结合胎儿体重诊断为FGR， 1例孕26+1周，1例孕20+2周。受血儿静脉导管频谱正常。经临床保守治疗，供血儿死亡，受血儿妊娠至足月分娩，出生时体重正常。

2.2.3研究三组胎儿静脉导管血流频谱表现及妊娠结局。本组161例胎儿静脉导管血流正常。经临床对症治疗，其中19例早产儿为FGR，28例妊娠足月分娩，出生体重低于2 500g，诊断为FGR(其中2例伴有胎儿四肢短小，1例在产程进展中胎心消失、胎儿死亡)，余114例妊娠至足月，分娩正常体重儿，占本组胎儿的70.81%(114/161)。

3讨论

表2　研究二组9例FGR胎儿静脉导管频谱表现

注：病例8、9为双胎输血综合征之供血儿。

3.1研究一组静脉导管血流频谱RI、PI和S/D值均较对照组增高。Carvalho等研究发现当FGR胎儿处于慢性宫内缺氧状态时，大量上腔静脉血液回流至右心房，使右心的前负荷增加，可造成静脉导管血流PI和S/D值均较正常对照组胎儿的测值高，本组结果与之相符。本组有14例妊娠至足月分娩，出生新生儿体重正常，占本组胎儿的46.67%(14/30)。上述研究结果表明在胎儿孕28周之前(16～27+6周)当静脉导管RI、PI和S/D值较正常值增高时，在除外胎儿结构畸形后，临床及时给予干预治疗和对症处理，如能继续维持妊娠至足月分娩，则可有约46.67%的病例预后良好。

在研究一组中有6例伴胎儿结构畸形，其中4例为心脏畸形(2例为中度三尖瓣反流和肺动脉瓣狭窄，1例为右心发育不良，1例为法洛四联症)，胎儿静脉导管血流频谱A谷血流速度减低和血流参数异常(RI、PI和S/D值增高)，可能由于肺动脉瓣狭窄影响右室流出道功能，导致胎儿血流动力学改变，静脉导管由于压力增强而血流减慢。Gardiner等研究发现，当右心系统畸形伴有流入/出道梗阻时，静脉导管频谱异常率增高，多表现为较高的PI值，甚至出现舒张末期血流消失或反流(Absent or reversed end-diastolic flow，AREDF)。Bianco等研究FGR预后估测发现，在主要影响右心室的心脏畸形中，静脉导管正常组存活率(83%)要明显高于异常组(33%)。在本组中共4例心脏畸形均伴有静脉导管血流频谱异常，胎儿出现宫内生长受限，预后不良。由于本组研究的样本量太小，不能对胎儿宫内生长受限、心脏畸形和静脉导管血流频谱异常三者间的相关关系进行探讨，有待于今后增加样本量作进一步研究。

3.2研究二组9例胎儿静脉导管均出现A谷血流消失或反流，提示胎儿宫内严重缺氧，右心负荷过重及心功能失代偿。其中7例为单胎，2例为双胎输血综合征之供血儿。7例单胎中有6例表现为慢性胎窘和心脏增大、心包积液、腹水、胎儿水肿等一系列心衰表现，临床考虑为不良妊娠，最终引产。静脉导管血流频谱是反映胎盘血管阻力变化的敏感指标，PI升高预测妊高征预后的特异度为92%。本组中5例孕妇为早发型重度子痫前期，胎盘血管床阻力增大，当静脉导管频谱出现A谷显著下降，甚至出现舒张末期血流消失或反流(Absent or reversed end-diastolic flow，AREDF)时，多提示胎儿对缺氧已失去代偿能力，右心功能恶化，伴有脐动脉血流异常时应立即处理。但要注意静脉导管频谱有时可出现显著的短期变异，需动态监测。静脉导管血流A谷出现反流可直接反映右心室前负荷情况，当肺动脉瓣闭锁时右心室前负荷急剧升高，若同时伴有胎盘功能不全可继发心血管失代偿、心室肌缺血，舒张不足，使心室充盈压力升高，心室前负荷加重。本组1例伴右心发育不良(右房、右室内径明显减小、肺动脉瓣闭锁，左房、左室内径明显增大)，肺动脉瓣闭锁可导致右室前负荷过重，同时胎儿出现宫内生长受限，经临床干预后症状无法得到改善，最后终止妊娠。

本组中2例为双胎输血综合征之供血儿，1例孕26+1周，1例孕20+2周。供血儿体重明显小于同孕龄胎儿，静脉导管A谷出现反流，脐动脉血流舒张期缺如，提示胎儿宫内严重缺氧，右心负荷过重及心功能失代偿，受血儿体重正常。关于该病的预后，有学者研究认为当供血儿静脉导管血流出现A谷消失或反流时被定为Quintero Ⅲ级 ，预后多不良；若供血儿先死亡，则受血儿的预后较好。可能与供血儿死亡前，受血儿向供血儿反向供血，减轻了受血儿的心脏负荷有关。本组2例双胎输血综合征经临床对症及保守治疗，供血儿先死亡，受血儿妊娠至足月分娩，出生时体重正常。

3.3研究三组161例宫内生长受限胎儿的静脉导管血流频谱均未见异常。经临床及时干预和对症治疗后有114例(70.81%)妊娠至足月分娩正常体重儿。本组结果表明通过对FGR胎儿静脉导管检测，可即时了解胎儿宫内血氧及右心功能情况。超声多普勒检测FGR胎儿的静脉导管血流频谱均未见异常时，在排除对胎儿生长不利的其他因素后，通过及时对症处理和支持治疗，维持妊娠至足月分娩，则FGR预后良好。

利用静脉导管多普勒血流参数预测FGR是目前临床产科超声研究的热点。静脉导管多普勒血流参数测量对超声设备要求较高，测量时易受胎儿运动影响，对超声医师操作技术要求高，因此目前国内产前超声检查中还未将静脉导管血流多普勒检测列入筛查项目，随着产科超声医师对胎儿血流动力学的日益重视，检测FGR胎儿的静脉导管多普勒血流参数在产前检查中的意义将逐步显现。

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(编辑落落)

摘要目的：探讨中孕期宫内生长受限胎儿的静脉导管多普勒频谱表现与妊娠结局的关系。方法：将2010年1月-2013年6月在我院作产前检查为健康的中孕期胎儿422例作为对照组；临床诊断为宫内生长受限的中孕期胎儿200例作为研究组，采用彩色多普勒超声诊断仪测量两组胎儿静脉导管多普勒血流参数(RI、PI和S/D)，以对照组所测静脉导管血流参数范围为正常参考值，将研究组200例宫内生长受限胎儿进行分组分析，并对这些胎儿追踪，随访至妊娠结束，记录妊娠结局。结果：对照组422例正常中孕期胎儿静脉导管血流参数为 RI：0.45±0.09；PI：0.53±0.13；S/D：1.87±0.34。研究组200例胎儿中39例(19.50%)胎儿静脉导管血流频谱出现异常，根据胎儿静脉导管血流频谱表现分组：(1)研究一组共30例，胎儿静脉导管血流参数为RI：0.76±0.04，PI：1.18±0.08，S/D：4.52±1.51。RI、PI和S/D值较对照组均增高(P<0.05)，两组间差异有统计学意义。30例胎儿中有6例伴有结构畸形和羊水过少而最终引产，10例分娩后诊断为FGR，14例(46.67%)妊娠至足月分娩正常体重儿。(2)研究二组共9例，静脉导管A谷血流消失或出现反流，其中7例经临床诊断为不良妊娠而引产，另2例为双胎输血综合征中的供血儿，供血儿死亡后受血儿均妊娠至足月后分娩正常体重儿。(3)研究三组共161例，静脉导管血流频谱正常。47例分娩后诊断为FGR，其中2例伴有胎儿畸形(四肢短小)，1例在产程进展中胎儿死亡，余114例(70.81%)妊娠至足月分娩正常体重儿。结论：中孕期宫内生长受限胎儿静脉导管多普勒血流频谱可反映胎儿宫内血氧及右心功能情况；当胎儿静脉导管多普勒血流频谱出现A谷血流消失或反流预示胎儿妊娠结局不良可能；静脉导管多普勒血流参数可作为预测FGR胎儿完好生存率的重要指标之一。

关键词中孕期静脉导管超声多普勒胎儿生长受限

Doppler Spectrum Performance of the Ductus Venosus in Fetus of Fetal Growth Restriction During the Second Trimester and Analysis in Pregnancy Outcome

JIANG Wei,DENG Xuedong,ZHANG Qian,etal.SuzhouMunicipalHospital,SuzhouCity,JiangsuProvince215002

ABSTRACTObjective:To investigate the relationship of Doppler spectrum performance of the ductus venosus in fetus of fetal growth restriction during the second trimester and the pregnancy outcome.Methods:There were a control group(422 normal fetuses) and a study group(200 fetuses with FGR ). We measured and analyzed Doppler flow parameters (RI,PI and S/D)of the ductus venosus in fetuses of the two groups, and the ultrasound findings were observed and recorded. 200 fetuses were grouped into three groups according to Doppler flow parameters of the ductus venosus refer to the control group.All these fetuses were followed up until the end of pregnancy and the pregnancy outcomes were recorded.Results:Doppler flow parameters of the ductus venosus in 422 normal fetuses in control group were measured:RI：0.45±0.09，PI：0.53±0.13，and S/D：1.87±0.34. Blood flow spectrum of the ductus venosus in 39 fetuses(19.50%) of study group were abnormal. 200 fetuses in study group were divided into three groups based on Doppler flow parameters of the ductus venosus (1) 30 cases appeared as RI：0.76±0.04，PI：1.18±0.08，S/D：4.52±1.51.RI,PI and S/D were higher than that in control group(P<0.05).Among them,6 fetuses with structure abnormalities and hypamnion were induced abortion,10 neonatuses were FGR,and 14 fetuses(46.67%) were delivered at term with normal weight；(2) 9 cases appeared with absent or reversed wave A . Among them,7 fetuses were induced labor, and others were donor-twins of TTTS, whose donor-twins were dead and the recipient-twins were delivered at term with normal weight. (3) Among 161 cases whose blood flow spectrum of the ductus venosus was normal,47 neonatuses were FGR,1 fetuses with short limbs was dead in the course of delivery,and 114 cases(70.81%)were delivered at term with normal weight.Conclusion:The intrauterine oxygen condition and right heart function can be reflected by measuring and analyzing Doppler flow parameters of the ductus venosus in fetuses of FGR during the second trimester. When the fetus appears with absent or reversed wave A, pregnancy outcome will be adverse probably.So Doppler flow parameter of the ductus venosus in fetus during the second trimester is one of the important indicator in evaluating the intact survival rate of fetal growth restriction .

KEY WORDSThe second trimester，Ductus venosus,Doppler,Fetal growth restriction

收稿日期2014-12-07

中图分类号：R445

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)08-1004-04