胡春燕综述，张思州审校

（合川区人民医院泌尿外科，重庆401520）

腹腔镜技术在泌尿外科中的临床应用进展

胡春燕综述，张思州审校

（合川区人民医院泌尿外科，重庆401520）

腹腔镜；泌尿外科手术；综述

近年来，随着微创外科器械、技术的不断完善和成熟，腹腔镜技术在泌尿外科得到飞速发展。目前，腹腔镜手术在泌尿外科手术中的比例和数量日趋增加，其应用范围也愈来愈广泛，已涉及泌尿及男性生殖外科的各个方面。泌尿外科许多传统开放性手术正逐渐被腹腔镜手术所替代。

1 泌尿外科腹腔镜的历史发展过程

1901年有学者采用膀胱镜置入犬的腹腔内进行观察，不久有学者首次使用“体腔镜”描述了一种其发明的检查腹膜腔的设备。随后Gomella等[1]认为，采用腹腔镜这个名词更为准确。Cortesi等[2]在1976年将腹腔镜应用于泌尿外科诊断双侧隐睾。然而，早期腹腔镜由于缺乏人工气腹装置、高分辨率的腔镜影像系统等原因，仅用于疾病的检查和诊断。直到1991年Clayman等[3]首次报道采用经腹膜腔途径成功对1例85岁老年女性患者完成了腹腔镜肾切除术和盆腔淋巴结清扫术，开创了腹腔镜治疗泌尿外科疾病的先河。1992年Gaur等[4]采用自行设计的腹膜气囊分离器进行球囊扩张，从而建立了腹膜后手术空间，成功进行了肾切除术，从而避免了肠道并发症的发生。目前，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥了越来越重要的作用，在许多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。与传统开放手术比较，腹腔镜设备可深入到病变部位操作，手术完成后通过小切口取出病变组织。

2 腹腔镜在泌尿外科的应用现状与进展

2.1 经单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）LESS是指使用特殊的预弯或具有关节或可以弯曲的器械，经腹壁单一切口进行手术操作的腹腔镜手术方式。LESS创伤小，恢复快，美容效果好，已广泛应用于泌尿外科领域。2005年Hirano等[5]首先报道了单孔腹膜后肾上腺肿瘤切除术，随后有学者于2007年成功实施了单孔多通道无功能萎缩肾切除术。2008年腹腔镜内镜单一部位入路手术研究与评估协会（laparoendoscopic single-site surgery consortium for assessment and research，LESSCAR）就LESS达成以下几点共识[6]：（1）单孔入路；（2）适用于多个部位（腹部、盆腔及胸腔）；（3）腹腔镜、内窥镜及机器人手术；（4）脐部及脐外入路；（5）腔内及经腔的（经皮单孔）方式。目前，泌尿外科医生已经采用LESS完成了多种手术，包括肾癌根治术、肾部分切除术、肾盂成形术、肾上腺切除术、精索静脉曲张高位结扎术、前列腺切除术等微创手术[7-10]。多项临床研究发现，与传统腹腔镜手术比较，LESS不仅能达到良好的美容效果，在围术期其他监测指标方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）[11-14]。Raybourn等[12]完成了11例LESS单纯肾切除术，平均手术时间151.0min，术中出血量51.0 mL，术后平均住院时间2.3 d，未发生围术期并发症，与传统腹腔镜方法效果相当。Park等[15]进行了一项病例对照研究，行LESS肾癌根治术19例，传统腹腔镜肾癌根治术38例，结果发现，两组患者平均手术时间、出血量和并发症发生率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但前者较后者明显缩短了住院时间和减少了术后疼痛，与Kurien等[9]进行的随机对照研究结果一致。

目前，LESS也存在一些不足，主要表现为手术部位的局限、操作器械之间距离太近易碰撞、预弯器械操作力量不足等，限制了操作空间和操作的灵活性，在一定程度上增加了手术难度。此外，通过何种方法取出较大手术标本才能体现LESS更为微创的效果。

2.2 经自然腔道的内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）NOTES是指通过人体的自然开口或腔道（包括胃、结肠、阴道、膀胱等），穿破腔壁后利用内镜进行手术操作[16]。2010年欧洲NOTES会议提出真正符合NOTES操作要求的内镜平台要满足以下特点[17]：（1）内镜直径小于或等于22 mm，至少具备2个工作孔道（直径3～6 mm）；（2）可持续检测腹内压力的气体吹入器；（3）具备单独的孔道进行吸引和注水；（4）内镜头端可旋转进行每个平面的操作，并可进行180°翻转；（5）每个平面均可进行牵引和对抗牵引的操作。

目前，NOTES技术在泌尿外科中已经得到了初步的应用。Branco等[18]完成首例经阴道置入腹腔镜无功能肾切除术，手术时间170.0 min，失血量350.0 mL，无并发症发生。随后，Alcaraz等[19]报道了14例经阴道NOTES辅助腹腔镜下肾切除术（单纯性肾切除术4例，根治性肾切除术10例），平均手术时间132.9 min，平均失血量111.2mL，住院时间4.0d，其中1例损伤结肠。尽管NOTES能实现体表无瘢痕，但其手术难度较大，目前，仍处于起步发展阶段，需要进一步完善和成熟。2.33D腹腔镜技术传统腹腔镜显示的是二维平面图像，术中医生缺乏对深度的感知，视觉容易出现错位，导致出血增加、损伤邻近组织，影响手术效果。泌尿系统器官解剖位置深，多位于腹膜后及盆腔深部，周围邻近器官结构复杂，传统腹腔镜缺乏立体层次，缝合和吻合难度较大[20]。在解决这些问题的过程中，3D腹腔镜技术应运而生。3D腹腔镜技术还原了真实视觉中的立体手术视野，大大改善了手术医生对深度的感知，较常规腹腔镜手术可降低手术并发症发生率、缩短手术时间[21-22]。Patel等[23]研究发现，3D腹腔镜技术较传统腹腔镜技术更适合于腹腔镜新手。国内李汉忠等[24]率先开展了3D腹腔镜技术，认为该项技术使手术解剖更精确、缝合相对容易，降低了手术难度，缩短了手术时间。与机器人手术比较，3D腹腔镜技术的设备价格低，收费与传统腹腔镜相同，不会增加患者的费用，可能成为将来腹腔镜的发展趋势。

2.4 机器人辅助下腹腔镜手术（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）目前，RALS主要分为3类，自动型、半自动型和人工操控系统，其中人工操控系统应用最为广泛。在泌尿外科手术中应用的主要有伊索系统（AESOP）、达芬奇系统（DAVINCI）和宇斯系统（IEUS），其中Intuitive Surgical公司的DAVINCI系统在临床上应用较多。与普通腹腔镜比较，RALS具有明显优势：（1）可提供稳定和高度清晰的3D立体图像，有利于深部手术的精细操作；（2）可减轻术者疲劳，节省人力，1人即可完成手术；（3）可远程遥控手术。Binder等[25]于2001年采用RALS首次完成前列腺癌根治术，此后，RALS逐渐发展起来。目前，RALS已应用于肾上腺、肾脏、输尿管等泌尿外科手术中[26-28]。

据统计，美国RALS前列腺癌根治术已超过前列腺癌根治术的60%[29]，在欧美医疗条件好的医疗中心，RALS已成为局限性前列腺癌首选的外科手术。国内高江平等[30]于2007年率先利用达芬奇机器人完成了RALS前列腺癌根治术，其带领的团队已经开展了包括肾部分切除术、膀胱全切除术、肾盂成形术等多种RALS。目前，已有文献报道，RALS前列腺癌根治术总体术后并发症低于普通腹腔镜和开放手术[31]，但远期疗效需要更多高质量的随机对照试验来进一步明确。

3 展望

自腹腔镜技术引入泌尿外科以来，手术种类和方式不断丰富，几乎涉及泌尿外科的所有疾病。随着科技的不断进步和医学的发展，越来越多的新设备和新材料应用于腹腔镜技术中，将使腹腔镜技术在泌尿外科中的应用更加广泛，将使更多的患者受益于这一技术。

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：A

：1009-5519（2015）04-0544-03

2014-08-06）

胡春燕（1983-），女，重庆合川人，主管护师，主要从事外科护理工作；E-mail：15788873@qq.com。