甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察

曹娟, 赵彩霞, 李海涛, 印荻, 周长菊, 章旭

(江苏省如皋市人民医院, 江苏 如皋, 226500)

关键词:甲状旁腺切除; 尿毒症; 继发性甲状旁腺功能亢进

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)发展至中晚期常见的一种并发症, SHPT 患者不仅表现为钙磷代谢紊乱、转移性钙化、骨骼及关节疼痛、骨骼畸形(如退缩人综合征)、病理性骨折等严重的骨骼损害，而且可以引起贫血、营养不良、皮肤瘙痒、周围神经病变、失眠、心血管钙化、动脉粥样硬化、心室肥厚及心血管不良事件等，严重影响患者的生存质量[1]。轻中度继发性甲旁亢的治疗包括限磷饮食，口服磷结合剂、钙敏感受体激动剂及活性维生素D及类似物，严重时行维生素D冲击治疗，但冲击治疗可加重钙磷代谢的紊乱，且治疗效果差。对于晚期和严重的患者，甲状旁腺切除是现阶段唯一有效的治疗方法。本研究回顾性分析在本透析中心透析的行甲状旁腺切除手术的患者的临床资料，评价甲状旁腺切除治疗继发性甲旁亢的临床疗效。

1资料与方法

选取本透析中心2009年3月—2014年3月尿毒症继发甲旁亢且行甲状旁腺切除术的患者22例。其中男10例，女12例；年龄35～60岁，平均年龄(42.11±9.11)岁；透析时间3～9年，平均时间(5.51±1.82)年；血液透析20例，腹膜透析2例。原发病分别为慢性肾小球肾炎10例、高血压性肾病5例、糖尿病性肾病3例、慢性间质性肾炎2例、痛风性肾病1例、多囊肾1例。所有患者存在不同程度的皮肤瘙痒、骨痛、肢体无力、失眠、心慌等表现。

所有22例患者均接受包括饮食控制、血液或腹膜透析、红细胞生成素、降压、维生素D、磷结合剂等常规治疗。甲状旁腺全切除(PTX) +自体移植(AT)患者14例，甲状旁腺全切除术(TPTX)患者8例。

观察患者术前，术后1周，术后1、6个月，术后1年的iPTH水平、血钙、血磷、钙磷乘积、血红蛋白、白蛋白、血脂的变化；记录患者临床症状的改善情况；评价手术复发情况及长期疗效。手术成功后6个月血清iPTH逐渐升高至>300 pg/mL，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发[2]。

2结果

2.1　甲状旁腺切除前后生化指标的改变

PTH、血钙、血磷及钙磷乘积在PTX后1周，1、6个月及1年均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。术后低钙血症发生有17例(77.3%), 但低血钙症状并不多见，低钙血症主要发生在术后1周～1个月，经过静脉及口服补充钙制剂及骨化三醇后，大部分患者血钙升高至正常范围。血红蛋白及血白蛋白在术后6个月及术后1年明显升高，甘油三酯在术后1年较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　PTX前后生化指标的改变

与术前比较，*P<0.05。

2.2　甲状旁腺切除前后临床症状的改善情况

患者骨痛、皮肤瘙痒和失眠症状在术后1周明显缓解，且在术后6个月、术后1年未再出现，差异有统计学意义(P<0.05)。心慌及肢体无力症状改善不明显。见表2。

与术前比较，*P<0.05。

2.3　长期疗效

所有22例患者中有3例在手术后6个月的iPTH水平大于300 pg/mL，出现复发，再次活性维生素D治疗有效，这3例复发患者手术方式均为甲状旁腺全切除+自体移植。所有患者随访时间在1～3年，随访1年、2年及3年的患者分别为5例、10例和7例。术后1年，有8例患者的iPTH水平处于低水平，平均在40 pg/mL左右。15例患者反复出现低血钙，需大剂量口服补充钙制剂才可将血钙控制在正常范围。

3讨论

SHPT是慢性肾衰竭患者对于钙磷代谢紊乱的一个适应性反应，甲状旁腺激素是一种尿毒症毒素[3]，与尿毒症患者骨痛、骨折、肌肉功能、造血功能、免疫功能、皮肤瘙痒、营养状况、睡眠及心血管不良事件[4]等方面有关，而所有这些都会影响患者的生存周期和生存质量。控制SHPT的关键是在甲状旁腺增生的不同阶段给予合理治疗，甲状旁腺增生有弥漫状和结节状增生，弥漫状增生时期应用活性维生素D治疗有效；结节状增生时期对活性维生素D治疗抵抗，即难治性SHPT。

中国的慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南指出对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重的甲状旁腺功能亢进症(血清iPTH水平持续>800 pg/mL)，建议进行甲状旁腺切除术。国外Goldenstein等[5]研究认为严重的SHPT行甲状旁腺切除手术可以明显改善患者生存质量，带来诸多益处。

本研究中所有患者均早期应用活性维生素D治疗半年以上，因效果差，后期行甲状旁腺切除手术。本研究显示PTX后患者的甲状旁腺激素、血钙、血磷及钙磷乘积明显下降，差异有统计学意义(P<0.05), 表明继发性的甲状旁腺功能亢进得到了良好的控制，和既往报道一致[6]。术后低钙血症发生有17例(77.3%)，低于其他文献[7-9]报道。这可能与术前患者SPTH状态、手术方式、年龄、骨代谢状态、术后钙制剂和骨化三醇处理方法等有关[10]。PTX后低钙血症的发生是由于切除异常甲状旁腺组织后PTH急剧下降,导致钙的肠吸收减少、骨沉积加速，进而发生低钙血症,也称“骨饥饿”现象，严重低钙血症可以导致肌肉抽搐、低血压、心律失常等临床症状,甚至会危及生命，需要高度重视防治。本研究发生低血钙的患者并未出现明显的症状，与作者及时监测钙磷水平、补充钙制剂有关。文献[11]报道，严重低血钙患者，在血液透析治疗中可短暂使用高钙透析液。

有研究表明，继发性甲状旁腺功能亢进可以抑制红细胞生成、加速红细胞死亡、降低对促红细胞生成素(EPO)的反应，导致肾性贫血加重。本研究发现血红蛋白在PTX术后6个月及术后1年较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05), 表明甲状旁腺切除可以明显纠正肾性贫血,和张树军等[12]报道一致。另外，本研究发现血白蛋白在PTX术后6个月及术后1年明显升高，甘油三酯在术后1年较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明甲状旁腺切除可以明显改善患者营养状态、降低高血脂，与既往报道[13-14]一致。

在临床症状方面，成功的手术可以使患者的PTH水平迅速降至正常水平，进而缓解患者的临床症状和降低病死率。本组病例中患者的骨痛、皮肤瘙痒及失眠症状在术后均迅速缓解，大大减轻了患者的痛苦。

本组病例的长期随访中发现术后6个月有3例复发，复发率为13.6%，低于文献报道[8，15]。

值得注意的是有15例患者术后2年内反复出现低血钙，需大剂量口服补充钙制剂才可将血钙控制在正常范围，因此术前的综合评估、术后的监测血钙及积极的补充钙是减少低血钙的重要措施。

参考文献

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通信作者:章旭, E-mail: dr.zhangxu@tom.com

收稿日期:2015-06-07

中图分类号:R 582

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-200-02DOI: 10.7619/jcmp.201521078