中药微调5号方治疗来曲唑所致骨丢失的临床观察

2015-02-24倪依群

实用临床医药杂志 2015年21期

关键词：骨密度

倪依群

(南京中医药大学无锡附属医院, 江苏无锡, 214071)

关键词:中药微调5号方; 肝肾不足; 来曲唑; 骨密度

作者自2013年12月—2014年12月观察中药微调5号方治疗来曲唑所致骨丢失，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

符合纳入标准的无锡市中医医院肿瘤科门诊及住院病人，以初次就诊先后为顺序、按1∶1的比例随机分为2组，共纳入50例，9例因依从性差未完成观察，完成观察共41例。其中，治疗组21例，对照组20例。入组患者均为绝经后女性，治疗组年龄33～71岁，平均60.85岁；分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例；病理：浸润性导管癌19例，导管内癌、浸润性小叶癌各1例。对照组年龄42～75岁，平均59.95岁；分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例；病理：均为浸润性导管癌。2组年龄、绝经年限、体质状况评分(Karnofsky评分)、服用AIs时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

1.2　诊断标准

西医诊断标准：骨密度诊断标准：参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2006年制订的《骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南(讨论稿)—原发性骨质疏松症诊疗指南》[1], 双能X线测定腰椎骨密度T值：正常骨量: T值≥-1.0; 骨量减少: -1.0>T值>-2.5; 骨质疏松症: T值≤-2.5。乳腺癌诊断标准：参照卫生部《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》(卫办医政发[2011]78号)及中国抗癌协会编写的《新编常见恶性肿瘤诊治规范-乳腺癌分册》[2]，结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。乳腺癌分期标准：采用2010年美国癌症联合委员会(AJCC)第7版[3]乳腺癌TNM分期标准。绝经标准：参照卫生部《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》。中医证型诊断标准：肝肾不足证参照卫生部药政司颁布的《中药新药临床研究指导原则》(2002版)中，关于“治疗骨质疏松症的临床研究指导原则”[4]所列。

1.3　纳入标准

年龄≤75周岁，中医证型诊断符合肝肾不足证。经病理组织学诊断明确的绝经后乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期，ER和/或PR阳性、接受来曲唑治疗3月以上、不超过2年；接受随机分组治疗。一般状况良好，Karnofsky评分[5]≥60分。重要脏器组织功能基本正常。自愿签署知情同意书，能随访。

1.4　排除标准

有相关药物过敏者。不能合作的病人；孕妇或哺乳期妇女；初诊明确骨转移者；有腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、代谢性骨病及严重心肝肾功能不全疾病。正接受雌激素、糖皮质激素或肝素治疗者；具有严重的心血管病变、肾脏病变；合并其他严重疾病或状况，包括未控制的活动性感染，严重的电解质紊乱和活动性播散性血管内凝血或明显出血倾向。

1.5　治疗方法

治疗组以微调5号方(熟地黄10 g、山茱萸10 g、山药10 g、茯苓10 g、茯神10 g、丹皮10 g、泽泻10 g、寄生10 g、姜半夏6 g、炒薏苡仁30 g、片姜黄10 g、淮牛膝10 g、白芍15 g、八月札20 g、半枝莲30 g、炙甘草6 g)为基本方的中药汤剂，每日1剂，随证加减；如潮热汗多者，加知母、黄柏、碧桃干等；失眠多梦者，加合欢皮、酸枣仁等。采用无锡市中医院煎药器统一浓煎200 mL, 分2次口服，早晚各100 mL。来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司)2.5 mg/次，口服，1次/d。对照组的来曲唑片服用方法及剂量同治疗组。2组入组后均予口服碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司)600 mg/d。

1.6　疗效观察

观察指标: ① 骨代谢：双能X线测定腰椎骨密度T值、碱性磷酸酶、血清钙等; ② 中医症状积分：参照卫生部2002版《中药新药临床研究指导原则》关于“治疗骨质疏松症的临床研究指导原则”。根据腰背疼痛、腰膝酸软、下肢疼痛、下肢痿弱、目眩等常见症状按轻、中、重分为3级。Ⅰ(轻度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)级分别记为+、2+、3+，(+)记为2分。次要指标：Karnofsky体力状况评分(KPS评分)；血清性激素水平5项；肝、肾功能。

2组治疗前及治疗1年后进行双能X线骨密度测定，其余指标每3个月测定、记录1次；不良反应随时记录。观察终点：完成2次双能X线骨密度测定及4次其他指标的测定和评估。

1.7　统计学分析

研究各项指标的变化，最后进行治疗前后、组间对比、统计学处理。计数资料用χ2检验，计量资料：观察组内前后变化情况，采用配对样本t检验，观察组间差异情况采用独立样本t检验、方差分析，等级资料采用秩和检验，各检测指标间进行相关性分析。所有数据采用SPSS 17.0软件包处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组治疗后骨代谢水平与治疗前及对照组治疗后比较均有显著差异；治疗组治疗后中医症候积分较治疗前有显著差异。碱性磷酸酶、血清钙方面，2组治疗前后均无明显变化；因入组病人一般情况均较好，因此KPS评分治疗前后均未见明显变化。2组患者的性激素水平治疗前后均处于绝经期水平，肝肾功能均在正常范围内。见表2。

表2　2组治疗前后指标比较

与同期对照组比较，*P<0.05; 与同组治疗前比较，#P<0.05。

3讨论

内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011版)关于内分泌治疗的规范中，对于ER和/或PR阳性绝经后患者，优先选择第三代芳香化酶抑制剂(AIs)，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可选择第三代AIs。目前临床常用第三代AIs有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等，常见不良反应有骨质疏松、骨折发生危险度升高，关节痛和肌肉痛，食欲减退，心血管系统反应，脱发、潮热、血脂异常、脂肪肝等。其中，骨质疏松和肌肉关节痛较为多发。这些不良反应，轻者可在停药后自行缓解，重者需对症治疗或更换药物，严重者不能坚持治疗。西医对于AIs引起的骨丢失，轻度者以改善生活方式、加强锻炼、补充钙剂及维生素D为主；中度且出现骨质疏松者以双磷酸盐治疗为主。中医药已成为改善乳腺癌患者内分泌治疗后不良反应的重要手段之一。

赵景芳教授是江苏省名中医，第五批全国名老中医学术继承指导老师，行医、执教50余载，学验俱丰，特别是在中医、中西医结合治疗恶性肿瘤方面具有独到的临床经验，在长期的实践中提出的微调平衡治癌理论，在以往的临床、实验研究中，取得了一定成果。老师认为，AIs所致的骨质疏松和肌肉关节痛应属于中医“骨萎”、“骨痹”、“痹证”等范畴，皆因肝脾肾受损，筋骨失养而致。肾主骨、主髓，肾虚则骨髓不充、骨失所养；肝主筋、主藏血、主疏泄，肝阴虚则血热内生，筋骨失于濡养；脾为气血生化之源，脾虚，则肌肤、筋骨无以滋养。故赵老师主张中医治疗本病应首重肝肾，兼顾脾胃气血。微调5号方由赵老师集多年临床实践经验创制而成，其作用特色重在调肝肾，平阴阳，兼健脾活血，用于因接受AIs治疗导致的一系列临床综合征，辨证为肝肾不足证者。全方以六味地黄丸配以寄生、杜仲、牛膝等补益肝肾，平调阴阳；益以姜半夏、薏苡仁健脾；片姜黄、芍药、八月札等活血理气；半枝莲清热解毒抗肿瘤。实验研究[6-9]显示，补肾中药如熟地、山萸肉、杜仲、牛膝等可通过多种途径促进骨形成，防治实验动物的骨质疏松。本研究亦证实中药微调5号方能有效改善骨痛、肌肉关节痛等症状，有助于减少骨质丢失，且对性激素水平、肝肾功能等无影响，观察期内未发生疾病进展。

参考文献

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南(讨论稿)[J].国际内分泌代谢杂志, 2006, 26(4): 附录4.

[2]中国抗癌协会. 新编常见恶性肿瘤诊治规范-乳腺癌分册[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 1999: 1.

[3]F.L.格林尼. AJCC癌症分期手册[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2009: 144.

[4]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京: 中国科技出版社, 2002: 356.

[5]周宜强. 实用中医肿瘤学[M]. 北京: 中医古籍出版社, 2006: 583.

[6]刘和娣, 李恩, 刘昆. 补肾中药对骨质疏松大鼠CaBp-D9k基因及其表达的影响[J].中国骨质疏松杂志, 1996, 9(3): 62.

[7]张荣华, 彭勇, 杨丽, 等. 益骨胶囊对去卵巢骨质疏松大鼠骨组织Ⅰ型胶原mRNA表达的影响[J]. 时珍国医国药, 2005, 16(10): 941.

[8]杨召, 杨华, 姚振强, 等. 补肾中药对去卵巢大鼠骨组织ER、OPG表达的促进作用[J].中医正骨, 2004, 16(3): 3.