张　允, 陆学胜, 张　燕, 许　敏, 朱筱琦, 付艳玲

(上海交通大学附属同仁医院 神经内科, 上海, 200336)

缺血性脑卒中急性期血清肌钙蛋白I升高的临床意义

张允, 陆学胜, 张燕, 许敏, 朱筱琦, 付艳玲

(上海交通大学附属同仁医院 神经内科, 上海, 200336)

摘要:目的探讨血清cTnI水平变化在急性缺血性脑卒中患者的临床意义。方法回顾性分析90例急性缺血脑卒中患者临床资料。根据cTnI水平分为cTnI正常组和cTnI增高组，分析2组患者心电图改变和急性期死亡率的差异，以及2组患者随访期间心脑血管严重不良事件发生情况。结果急性缺血性脑卒中患者血清cTnI水平与NIHSS评分呈显著正相关(r=0.504,P<0.01); cTnI增高组急性期死亡率(Fisher′s精确概率检验:P=0.041)高于cTnI正常组。Cox回归分析表明cTnI增高组较正常组发生严重心脑血管不良事件的风险显著增加(RR=2.759，95%CI: 1.171～6.500,P=0.020)。结论 急性缺血性脑卒中患者血清cTnI水平与卒中严重程度呈正相关, cTnI水平增高提示预后不良。

关键词:急性缺血性脑卒中; 心肌肌钙蛋白I; 预后

急性缺血性脑卒中可导致继发性心脏损害，脑对心脏自主神经活动调节的紊乱是脑卒中导致心脏损害的重要因素[1-2]。心肌损伤志物肌钙蛋白I(cTnI)对心肌的损害有很高的敏感性和特异性[3]。本研究拟观察急性缺血性脑卒中患者早期血清cTnI水平变化与脑卒中严重程度、急性期死亡率及远期预后的关系。

1资料与方法

1.1　一般资料

入选2009年6月—2011年5月原上海市长宁区中心医院神经内科住院治疗的发病72 h内的急性脑梗死患者。入选标准: ① 脑卒中诊断符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准并经颅脑CT和(或)MRI证实; ② 发病72 h内至少完成1次血浆cTnI检测; ③ 既往无任何类型心脏疾病。排除标准: ① 严重脏器功能衰竭者(呼吸衰竭、肝、肾功能不全等); ② 住院期间合并严重感染者; ③ 患有任何类型恶性肿瘤者; ④ 超早期静脉溶栓的急性脑梗死患者。参考《中国急性缺血性脑卒中治疗指南2010》对急性缺血性脑卒中急性期的划分，本研究将脑卒中急性期界定为发病后2周内。研究共入选符合要求的急性脑卒中患者90例，平均年龄(72.07±10.44)岁，其中男49例(54.4%)。

1.2　方法

1.2.1cTnI 检测方法: cTnI水平采用免疫荧光法测定(仪器：美国Biosite Incorporated公司生产Triage诊断仪；试剂：美国Biosite Incorporated公司生产原装配套试剂盒Triage Cardiac Panel)。

1.2.2治疗及随访：入选病例于入院后24 h内完成美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分、12导联心电图检查和血清cTnI水平检测。所有患者均给予正规抗血小板、调血脂、改善循环及脑保护治疗，同时根据病人不同情况给予控制血压、血糖等对症处理。所有病例出院后予定期门诊随访，随访期3个月～3年，平均随访(27.67±9.07)个月。收集患者随访期间二级预防药物服药依从性，随访期主要终点事件为发生严重心脑血管不良事件(包括脑梗死、脑出血和心肌梗死及与心脑血管疾病相关的死亡)。所有再发的心脑血管不良事件均需要得到临床客观资料证实，包括颅脑影像学资料、心电图及相关血液化验指标等。患者死亡原因分为心脑血管疾病相关死亡原因和其他死亡原因，前者包括以下情况: ① 脑卒中(包括脑梗死和脑出血)引起脑疝或中枢性呼吸循环衰竭; ② 急性心梗、心衰或心律失常(包括猝死); ③ 脑卒中后因误吸或吞咽困难导致吸入肺炎; ④ 脑卒中后长期卧床制动导致的并发症(如肺栓塞、肺炎等)。

1.2.3观察指标：脑梗死急性期观察患者血清cTnI水平与以NIHSS评分为标准的中风严重程度的关系，分析不同cTnI水平的两组患者心电图改变和急性期死亡率差异。随访期间，比较2组患者严重心脑血管不良事件发生的差异。

2结果

2.1　入选患者分组及基线资料比较

90例急性脑梗死患者根据入选患者血清cTnI水平分成2组: cTnI增高组(cTnI≥0.1 ng/mL)30例，平均年龄(72.97±9.92)岁，男17例(56.67%); cTnI正常组(cTnI<0.1 ng/mL)60例，平均年龄(71.62±10.74)岁，男32例(53.33%)。2组患者人口学特征、中风危险因素(包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、中风家族史等)等基线资料均无显著差异。见表1。

表1　90例急性脑梗死患者基线资料比较[n(%)]

与cTnI增高组比较, **P<0.01。

2.2　脑梗死患者血清cTnI水平与NIHSS评分相关性分析

cTnI增高组患者血清cTnI水平和NIHSS评分均明显于与cTnI正常组。对90例急性脑梗死患者血清cTnI水平与NIHSS评分行Pearson相关分析，结果显示二者呈正相关(r=0.504,P<0.001)。

2.3　2组患者急性期心电图变化分析

cTnI增高组患者正常心电图7例，异常心电图23例，其中主要表现为复极化异常者10例，心电图表现为ST段改变和/或T波改变、J点抬高、QT间期延长及U波明显等。主要表现为心律失常者6例，心电图表现为窦性心动过缓、窦性心动过速、频发房早或室早、阵发性房颤等。其他类型异常心电图改变7例，主要表现为束支传导阻滞、异常Q波、电轴左偏、左室高电压等，其中1例患者被确诊为急性心肌梗死。cTnI正常组中15例患者心电图正常，异常心电图45例，其中复极化异常21例，心律失常13例，其他异常11例。2组患者异常心电图发生率及异常心电图的分布情况均无显著差异。见表2。

表2　2组患者急性期心电图改变

2.4　2组患者急性期死亡率比较

cTnI增高组患者急性期死亡4例(13.33%), cTnI正常组急性期死亡1例(1.67%)，5例患者死亡根本原因均为脑梗死，计算Fisher 确切概率P=0.041，提示2组死亡率差异有统计学意义。

2.5　2组患者随访期间严重心脑血管不良事件发生的差异

85例患者完成随访，cTnI增高组26例，平均随访(29.19±9.47)个月, 8例患者二级预防药物使用不规律，共11例(42.31%)患者发生严重心脑血管不良事件，其中9例脑梗死复发(3例死亡)，1例发生急性心肌梗死，1例脑出血死亡。cTnI正常组59例，平均随访(31.44±8.44)个月,17例患者随访期间二级预防药物使用不规律，共10例(16.95%)患者发生严重心脑血管不良事件，其中5例急性脑梗死，4例急性心肌梗死，1例脑出血；死亡2例, 1例死于胃癌，1例死于肠梗阻，均与心脑血管疾病无关。2组患者随访期间药物使用依从比较无明显差异(χ2=0.028，P=0.868)。通过Kaplan-Meier统计分析，提示cTnI增高组较cTnI正常组更易发生严重心脑血管不良事件(Log-rank χ2=5.904,P=0.015)。应用Cox回归分析校正可能影响心脑血管不良事件发生及死亡的危险因素(包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、卒中家族病史)、基线NIHSS评分、出院后二级预防药物服用的依从性等，仍显示cTnI增高组更容易发生严重心脑血管不良事件(RR=2.759, 95%CI1.171～6.500,P=0.020)。

3讨论

急性缺血性脑卒中可导致继发性心脏损害，临床上常表现为心电活动改变、心肌损害和心功能异常等。继发性心脏损害是影响患者预后不良的重要因素。Barber等[4]的研究提示，在急性在脑梗死患者中, cTnI升高发生率约为20%, cTnI升高患者更容易发生心律失常或急性心肌梗死，但对发病30 d内死亡率没有预测意义。Jensen等[5]在对181例缺血性脑卒中的观察发现，cTnT增高组的死亡率是cTnT正常组的3倍。国内也有研究[6]表明，重症脑梗死患者中，急性期cTnI异常组的死亡率明显高于cTnI正常组。

本研究发现，急性缺血性脑卒中患者血清cTNI水平与NIHSS评分呈正相关，与2013年Hasirci 等[7]的研究结果相似，该研究提示急性前循环脑梗死患者的cTNI水平与出院时NIHSS评分正相关，而急性后循环脑梗死患者的cTNI水平与入院和出院的NIHSS评分均成正相关。国内有研究[8-9]发现，脑梗死急性期cTNI水平增高，多伴随心电图异常率的增高，同时预示着60 d或6个月内的死亡率的升高。对于此类患者，急性期死亡率变化的报道结果不一。在本组病例中, cTnI增高组和正常组分别有4例和1例在急性期死亡，尽管例数都比较少，但是采用Fisher 确切概率法还是发现2组存在显著差异。上述结果提示急性缺血性脑卒中患者早期cTnI的升高可能预示更为严重的病情和急性期更高的死亡率。在对2组患者心电图异常发生率及分布构成的比较中，未见明显差异。cTnI可能是独立于心电图改变之外，对急性缺血性脑卒中患者病情及急性期死亡有预测意义的因素。在对入选病例进一步随访观察中，cTnI增高组患者发生严重心脑血管不良事件及相关死亡的风险增高，即使校正了卒中相关危险因素、基线NIHSS评分及出院后服药依从性等因素后，差异仍有统计学意义。因此，可以谨慎认为cTnI增高提示患者远期预后不良。

cTnI升高是急性脑梗死导致继发性心肌损害的结果。其中的机制尚无定论。一种观点认为心脑血管同源，罹患脑血管疾病的患者冠状动脉病变风险同样很高，可能在中风发病时已经伴随无症状的冠脉病变，而中风后脑部神经功能缺损症状可能进一步掩盖心脏症状。近期更多研究[10-12]认为，中风后脑对心脏自主神经调节功能发生紊乱，导致心脏交感神经张力相对增高，诱发心律失常或心肌损害。早期关于大脑对心脏自主神经功能调节的研究发现，双侧大脑半球都存在对交感及副交感神经的同侧支配,但以右侧为优势侧。岛叶皮质是控制心脏自主神经节律的主要结构,相对于左侧，右侧岛叶梗死后自主神经病理性活动更加明显,更容易导致心脏不良事件发生[10]。Ay等[11]在一项临床研究中发现，cTnT增高组患者主要为右侧后、上及内侧岛叶和下顶叶梗死；在右侧大脑中动脉梗死中，88%患者累及岛叶，其中2/3的患者出现cTnT增高。国内郭建英等[12]的研究也发现，累及岛叶的脑梗死患者中出现cTnT增高者占47.9%, 出现cTnI增高者占34.5%, 均远远高于未累及岛叶的脑梗死患者。Hilz等[13]的研究发现，随着急性脑梗死患者NIHSS评分逐渐升高，自主神经调节总体活性水平在下降，副交感神经张力逐渐降低，同时交感神经活动逐渐占优。因此，心脏自主神经调节的改变可能是急性脑梗死患者继发心肌损伤、心血管并发症发生风险增高，以及预后不良的根本原因。

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Clinical significance of increased serum cTnI in patients with acute ischemic stroke

ZHANG Yun, LU Xuesheng, ZHANG Yan, XU Min, ZHU Xiaoqi, FU Yanling

(DepartmentofNeurology,TongrenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotong

University,Shanghai, 200336)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical significance of increased serum cardiac troponin I (cTnI) in patients with acute ischemic stroke. MethodsClinical materials of 90 patients with acute ischemic stroke were analyzed retrospectively, and they were divided into normal cTnI group and increased cTnI group according to their serum cTnI. Change of electrocardiogram and mortality in the acute phase were compared between two groups, and the incidence of cerebro-/cardio-vascular events in the follow-up period was also compared. ResultsThe level of serum cTnI was positively correlated with the NIHSS score in the acute phage of stroke. The mortality in the increased cTnI group was significantly higher than that in the normal cTnI group (Fisher's exact test:P=0.041). Cox regression analysis also suggested that patients in the cTnI-increased group had a higher risk of cerebro-/cardio-vascular adverse events in the follow-up period (RR=2.759, 95% CI 1.171～6.500,P=0.020). Conclusion Serum cTnI level is positively correlated with severity of stroke in patients with acute ischemic stroke, and cTnI level can indicate a poor prognosis.

KEYWORDS:acute ischemic stroke; cardiac troponin I; prognosis

通信作者:陆学胜, E-mail: lxssh@126.com

收稿日期:2015-06-11

中图分类号:R 743.3

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-009-04DOI: 10.7619/jcmp.201521003