郝寒冰　解庆凡　张清格　董润之　周奎龙



护 理 研 究

综合护理干预对乙肝后肝硬化顽固性腹水患者不良心理及临床疗效的影响

郝寒冰解庆凡张清格1董润之△周奎龙

1河北省邢台市人民医院肝病科，河北邢台054001

肝硬化顽固性腹水是指对限制钠盐摄入和大剂量利尿剂治疗3个月以上无效，或药物治疗后4周内再次复发的腹水[1]，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，顽固性腹水诊断后1年患者的生存率降至50%[2]，严重影响患者的身心健康，患者往往有高度紧张、恐惧及焦虑。2010-05—2013-05，我们应用综合护理干预肝硬化顽固性腹水60例，并与常规护理60例对照，观察对患者不良心理及临床疗效的影响，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部120例均为我院乙肝后肝硬化顽固性腹水住院患者，随机分为2组。干预组60例，男43例，女17例；年龄37~69岁，平均(51.25±9.80)岁；肝硬化病程2~10年，平均(3.2±2.3)年。对照组60例，男39例，女21例；年龄36~69岁，平均(51.36±9.78)岁；肝硬化病程2~10年，平均(3.1±2.6)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准参照第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准[3]及《新编实用肝胆病学》[4]顽固性腹水诊断标准确诊为乙肝后肝硬化顽固性腹水。

1.2.2纳入标准符合文献[3]肝硬化诊断标准；腹水量多,增长迅速；腹水持续超过3个月；对钠和水不能耐受；无自发性利尿反应, 对利尿剂无利尿效应；B超或CT显示大量腹水；病情相对稳定，无明显临床阳性体征；患者思维清晰，能进行语言交流；知悉试验内容，并签署知情同意书。

1.2.3排除标准心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水等；排除精神病、脑血管意外后遗症、智力障碍患者。

1.3护理干预

1.3.1对照组按照肝硬化顽固性腹水护理常规，以患者为中心，重视诊疗和护理操作，重视患者症状及体征的观察。

1.3.2干预组在给予肝硬化顽固性腹水的护理常规外，给予综合护理干预。具体措施包括：①情绪护理干预：肝硬化顽固性腹水患者病程长，病情复杂易产生焦虑、恐惧，与知识缺乏有关，所以医务人员在有效缓解躯体症状的同时，给予耐心、细致的解释、安慰，争取患者家属和单位的配合，从情绪影响肝硬化顽固性腹水发生、发展的角度予以介绍。给患者讲解保持情绪稳定对疾病预后的影响，以及负性情绪对疾病产生的不良后果，因势利导解除患者的心理负担，必要时给予镇静剂或心理医生针对性治疗。②认知干预：在病情稳定或病情允许的情况下，医务人员要用通俗易懂的语言、形象比喻向患者介绍肝硬化顽固性腹水最新治疗手段，说明该病经过规范治疗，可以改善预后，提高生活质量，使患者心理上有充分准备，用乐观主义精神激励患者热爱生活，做生活的强者。③行为干预：无并发症的患者卧床休息5~7 d后，可适当鼓励早日下床活动，有并发症的患者可酌情延长卧床时间，给予正确评估，因人施护，多鼓励，多问候，多观察，充分理解患者的痛苦。制订相应的康复计划，从卧床到下床活动应循序渐进，从而达到提高患者的生活质量，提高患者回归社会的自信心。④生活方式干预：给予患者50~100 g/d高蛋白饮食，保持大便通畅，防止肝性昏迷。定期监测血氨，要戒烟、限酒。以患者为中心的综合护理，制订护理计划、措施及评价健康教育，重视患者的生理变化及病房环境的调节。强调人文关怀，做好护患沟通，从而获得患者的理解信任，并与积极心态配合治疗。⑤康复训练：采用本科制订的康复护理程序，并在专人指导下进行护理指导。

1.3.3疗程2组均观察14 d。

1.4观察指标①对患者的心理状态应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[5]评定；②采用消化病生存质量指数(GIQLI)[6]评定生存质量；③因肝硬化顽固性腹水常可导致严重的自主神经功能紊乱，对病情恢复多极为不利，测量2组护理前后体温、心率及肠蠕动次数，每日2~3次；④护理前后进行体质量、腹胀、腹围及B超下腹水等情况的比较。

1.5疗效标准临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性，主要症状消失，每日尿量1 200 mL以上，体质量、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月及以上；显效：腹水及四肢水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%，症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量≥1 000 mL，体质量减轻≥2 kg，或腹围缩小>5 cm；有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50%，症状略有改善，腹胀略减轻，24 h尿量不足1 000 mL，体质量有所减轻，但<2 kg，或腹围缩小>3 cm但<5 cm；无效：腹水、体质量、腹围症状无改善或加重者[7]。

2结果

2.12组干预前后HAMA、HAMD及GIQLI评分比较见表1。

表1　2组干预前后HAMA、HAMD及GIQLI评分比较　分，

与本组干预前比较，*P<0.05；与对照组干预后比较，△P<0.05

由表1可见，2组干预后HAMD、HAMA评分下降，GIQLI评分上升，差异有统计学意义(P<0.05)；且干预组较对照组改善明显(P<0.05)。

2.22组护理前后体温、心率及肠蠕动次数变化比较见表2。

表2　2组护理前后体温、心率及肠蠕动次数变化比较　±s

与本组干预前比较，*P<0.05； 与对照组干预后比较，△P<0.05

由表2可见，干预组干预后体温、心率下降(P<0.05)，且低于对照组(P<0.05)，肠蠕动无明显改变(P>0.05)；对照组干预前后体温、心率及肠蠕动均无明显变化(P>0.05)。

2.32组临床疗效比较见表3。

表3　2组临床疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，干预组疗效优于对照组。

3讨论

肝硬化是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶及再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病，而腹水的出现是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。肝硬化顽固性腹水属中医学鼓胀范畴，往往是肝硬化腹水迁延不愈所致，多属正虚邪实，水瘀交结，具有水停、气滞、血瘀的特点。肝硬化顽固性腹水的形成原因包括门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、肾脏血流灌注不足、激肽释放酶-激肽系统释放的胰激肽减少、前列腺素减少及心房利钠多肽减少等[8]。

目前，由于肝硬化顽固性腹水在临床上治疗效果并不满意，患者极易产生抑郁、焦虑情绪，近期国外学者研究表明认知行为疗法治疗抑郁、焦虑比常规护理更有效[9]。因此，我们尝试在常规治疗及护理中联合综合护理干预措施，以期改善患者的不良心理和提高临床疗效，可以及时发现潜在的护理问题，并做好处理及预防工作。

表1结果表明，综合护理干预在提高肝硬化腹水患者的认知度、减轻肝硬化腹水患者的焦虑、抑郁及改善胃肠道症状等方面均有显著疗效，能提高患者的生活质量，在减少患者痛苦，积极参与社会，与家人沟通，减少患者的负罪感方面均有较好的效果。表2结果表明，综合护理干预配合药物治疗，能有效调节自主神经功能，使患者体温、心率明显改善，但肠蠕动方面与对照组比较无明显改善。表3结果表明，经治疗和综合护理干预后，能较好促进肝硬化腹水患者腹水的消退，提高临床疗效，改善了患者生存质量，在临床上有显著优势。

总之，综合护理干预在肝硬化顽固性腹水患者的护理中取得较好的效果，值得在临床上进一步研究与应用。但不足之处在于临床上样本仍需扩大，并进一步深入研究，并按循证医学的方法在临床进行多中心、多盲点、大样本的调整。

参考文献

[1] Moore KP,Wong F,Gines P，et al．The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club[J]．Hepatology，2003，38(1)：258-266.

[2]李岚，厉有名．肝硬化顽固性腹水的治疗[J]．中国实用内科杂志,2013，33(9)：676-678.

[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J]．中华肝脏病杂志，2000，8(6)：324-329．

[4]池肇春．新编实用肝病学[M].北京：中国医药科技出版社,1994：237.

[5]汪向东，王希林，马弘．心理卫生评定量表手册增订版[M]．北京：中国心理卫生杂志社，1999：194-195.

[6]Eypasch E，Willams J，Wood Dauphinees，et al. Gastrointestinal Quality of Life Index:development,validation and application of a new instrument[J].Br J Surg，1995，82(2):216-222.

[7]肝硬化腹水中医治疗规范专家共识意见(2011年，海南)[J].中国中西医结合杂志，2011，32(12)：1692-1696.

[8]傅念，阳学风，胡杨，等．经肝动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水14例[J]．世界华人消化杂志，2011，19(22)： 2376-2380.

[9]Tyrer P，Cooper S，Salkovskis P，et al．Clinical and cost-effectiveness of cognitive behaviour therapy for health anxiety in medical patients: a multicentre randomised controlled trial[J]．The Lancet，2014，383(9913)：219-225.

(本文编辑：李珊珊)

(河北省邢台市人民医院中医科，河北邢台054001)

【摘要】目的观察综合护理干预对肝硬化顽固性腹水患者的不良心理及临床疗效的影响。方法将120例肝硬化顽固性腹水患者随机分为2组。对照组60例给予常规护理，干预组60例在对照组基础上给予综合护理干预。共观察14 d。结果干预组干预后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分及消化病生存质量指数(GIQLI)、体温及心率较干预前均改善(P<0.05)，且改善情况优于对照组(P<0.05)。干预组干预后临床有效率优于对照组(P<0.05)。结论综合护理干预能有效改善肝硬化顽固性腹水患者不良心理，并提高临床疗效，同时可提高患者的生活质量。

【关键词】腹水；肝硬化；护理

Observation of comprehensive nursing intervention on the unhealthy psychology and clinical effects of patients with obstinate hepatocirrhosis ascitesHAOHanbing*,XIEQingfan,ZHANGQingge,etal.*DepartmentofTraditionalChineseMedicine,XingtaiCityPeople'sHospitalinHebeiProvince,Hebei,Xingtai054001

【Abstract】ObjectiveTo investigate comprehensive nursing intervention on the unhealthy psychology and clinical effects of patients with obstinate hepatocirrhosis ascites. Methods 120 patients with obstinate hepatocirrhosis?ascites were randomly divided into two groups. 60 patients in control group were treated by routine nursing. 60 patients in interventional group were treated by comprehensive nursing intervention on the basis of control group treatment. Results The Hamilton's depression scale (HAMD), Hamilton's anxiety scale (HAMA), gastrointestinal quality of life index (GIQLI), body temperature and heart rate after intervention in interventional group were improved (P<0.05), and the improvement in interventional group was superior to that in control group (P<0.05). The clinical response rate in interventional group was superior to that in control group (P<0.05). Conclusion Comprehensive nursing intervention can effective reduce clinical recessive omissions, can effectively improve patient's unhealthy psychology and increase clinical efficacy, improve patient's life quality.

【Key words】Ascites; Cirrhosis; Nursing

(收稿日期：2014-04-11)

作者简介：郝寒冰(1977—)，女，主管护师，学士。从事临床护理工作。

通讯作者：△河北省邢台市人民医院中医科，河北邢台054001

【中图分类号】R442.5；R575.206

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1886-04

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.036