权晓强，程兆云，赵 健，孙俊杰，李建强，袁建军，吴 刚，赵 娟，智红晓

（河南省人民医院心脏外科，郑州 450003）

先天性心脏病是小儿最常见的心脏病，多数需采用体外循环下开胸手术矫治畸形。近年来，微创心脏外科技术兴起并引起广泛关注。2010年9月至2013年5月，作者采用微创技术对30例先天性心脏病患者进行治疗，14例在全胸腔镜下手术，实行胸壁打孔全胸腔镜下房间隔缺损（ASD）修补手术4例，室间隔缺损（VSD）修补手术10例。16例采用经胸外科封堵治疗，其中房间隔缺损封堵术5例，室间隔缺损封堵术11例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取30例患者，男14例，女16例，年龄6～14岁，平均10.3岁，体质量19～50kg，平均29.8kg。入选标准：年龄大于5岁，体质量大于18kg，无其他合并畸形的继发孔型房间隔缺损、膜部室间隔缺损。术前均根据症状、体征结合心脏彩超、心电图、X射线心脏平片等检查而明确诊断。其中室间隔缺损21例，房间隔缺损9例。全胸腔镜组包括14例患者（男7例，女7例）在全胸腔镜下手术，实行胸壁打孔全胸腔镜下房间隔缺损修补手术4例，室间隔缺损修补手术10例。经胸外科封堵组包括16例患者（男7例，女9例）采用经胸外科封堵治疗，其中房间隔缺损封堵术5例，室间隔缺损封堵术11例。

1.2 方法

1.2.1 全胸腔镜组 均采用经口单腔气管内插管，静吸复合全身麻醉，仰卧位。右胸垫高，胸壁3切口：第1切口位于胸骨旁第4肋间，第2切口位于右腋中线第3肋间，第3切口位于右腋中线第7肋间。所有切口均不超过3cm［1］。分别置入下腔静脉阻断带；上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械；以及电视胸腔镜鞘、胸腔镜光源。通过右侧腹股沟切口，经股动、静脉插管建立体外循环。从右膈神经的上方切开心包，上至升主动脉根部，下至下腔静脉根部。开始体外循环后，阻断腔静脉，升主动脉根部间断灌注冷晶体心脏停搏液心肌保护，效果确切。所有手术均采用右心房切口，必要时经房间隔左心引流，全部缺损均直接缝合。术毕开放升主动脉前头低位，反复膨肺排气，检查无残余分流。完成心内操作，于右腋中线第7肋间置胸腔闭式引流管。

1.2.2 经胸外科封堵组 气管插管静吸复合麻醉，患儿取仰卧位，放置TEE探头，进一步确认缺损的位置、大小、形状及毗邻组织情况，选取与之相适应型号的封堵器。胸骨下端剑突上正中小切口，3～5cm，劈开胸骨下1／3，纵行切开心包，暴露右心房或右心室表面，肝素化1mg／kg。选择震颤最明显部位，在TEE探头引导下为穿刺点。以4－0prolene线带垫片在该处褥式缝合1针，插入穿刺针，轻轻穿破右心房或右心室右室前壁后即退出针芯，导入1mm导引软质钢丝，然后在TEE探头引导下，将导引钢丝直接通过缺损进入左心腔，建立输送轨道，沿导引钢丝的送入扩张鞘管和输送鞘管（扩张鞘管组成输送鞘管的内芯），通过缺损到达左心腔。TEE探头证实输送鞘管在左心腔后，通过输送装置释放出封堵器，TEE探头证实封堵器位置良好，轻轻推拉试验无移位，无残余分流，无房室瓣活动障碍，心律正常，释放封堵器，撤出输送装置，完成操作［2－3］。

2 结 果

经手术治疗30例患者中无死亡病例。体外循环时间、升主动脉阻闭时间、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但全胸腔镜组与经胸外科封堵组胸腔引流量［（31±15）mL vs.（63±26）mL］、术后住院时间［（6.1±1.6）d vs.（7.1±2.1）d］、静止呼吸顺应性（Cs）［（51.3±4.1）cm H2O／mL vs.（46.1±3.1）cm H2O／mL］、动态肺顺应性（Cd）［（35.3±4.8）cm H2O／mL vs.（46.8±6.1）cm H2O／mL］比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。1例于术后出现血色素尿，经碱化尿液治疗2d后痊愈出院，其余均恢复良好。术后0.5个月、1.0个月、3.0个月、6.0个月、1年、2年和3年进行随访，复查心脏超声未见异常，心功能Ⅰ级，无残余分流。

3 讨 论

近年来随着心外科的发展和体外循环技术不断进步，微创心脏外科，特别是全胸腔镜下心脏手术也逐渐发展。王跃军等［4］采用右侧胸壁3孔法。取得良好效果，本组14例采用全胸腔镜辅助下手术，胸壁3切口，股动静脉建立体外循环，应用胸腔镜来暴露术野；由于经验欠丰富，镜下的操作时间略长于常规手术，体外循环转流时间长于常规开胸手术；但由于本组选择病例均为简单直接缝合病例，所有患者均手术顺利，无并发症，术后瘢痕小，恢复快，取得良好效果。在开展初期一定要选择简单病例，同时不宜选择体质量过低患者，因股动静脉过细易引起插管损伤，体外循环引流不满意等并发症，需引起注意。经胸外科微创封堵术是最近才出现的外科治疗先天性心脏病的新方法［5］。此方法不需要体外循环，只需在胸骨正中下段开一个3cm左右的小切口，在术中超声的引导下经胸送入封堵器，将ASD或VSD堵住即可［6］。本组共7例患者，2例ASD，5例VSD，其中1例VSD术前超声报道为5mm缺损，术中发现室缺血流的走向为弯曲的隧道型建立轨道花费时间较长，其余均较顺利，总手术时间约1h。相对于内科介入经皮导管封堵，本方法不需在通过血管腔内建立长的轨道，减少了损伤血管内膜的危险，操作简单易行更准确；也避免了潜在的放射线伤害。与体外循环手术相比较，不需输入血制品、瘢痕小［7］。但是此技术对超声要求较高，超声图像直接影响轨道建立的速度及手术的成败。本研究发现，对室缺患者缺损超过10mm，需选择较大型号封堵器，从而可能增加术后传导阻滞发生率，故本组室缺患者缺损均未超过10mm。但是直径太小的室缺术中建立轨道困难，手术时间更长。尤其术前经胸超声有时误将血流宽度当作真正缺损直径，容易高估缺损大小，增加手术难度。

总之，本技术为大量的先天性心脏病患者提供了一种新的选择，但是开展时间较短，经验有限，尤其在对超声图像理解上需总结经验，需严格手术适应证。全胸腔镜下心脏手术和经胸外科微创封堵术是对常规体外循环手术的有益补充，值得进一步研究观察其远期疗效。

［1］吴延虎，刘翔，朱锦富，等.完全胸腔镜下手术治疗先天性房间隔缺损的临床效果［J］.江苏医药，2011，37（13）：1548－1550.

［2］邢泉生，庄忠云，泮思林，等.应用新型输送系统经胸微创封堵膜周部室间隔缺损［J］.中华实验外科杂志，2007，24（9）：1135－1136.

［3］泮思林，邢泉生，荣佑宝，等.实时三维超声心动图在房间隔缺损镶嵌治疗中的应用［J］.中国超声医学杂志，2007，23（7）：543－545.

［4］王跃军，程云阁，王维俊，等.全胸腔镜下手术治疗先天性心脏病［J］.中国微创外科杂志，2009，9（5）：404－406.

［5］Kadner A，Dodge－Khatami A，Dave H，et al.Closure of restrictive ventricular septal defects through a right axillary thoracotomy［J］.Heart Surg Forum，2006，9（6）：836－839.

［6］Xing Q，Pan S，An Q，et al.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass：multicenter experience and mid－term follow－up［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（6）：1409－1415.

［7］Wu Q，Xing Q，Chen Z，et al.Successful off－pump device closure of an isolated perimembraneous ventricular septal defect using a series of six occluders in a 5kg infant via a minimally invasive approach［J］.Eur Heart J，2010，31（21）：2659.