王 斌

·临床研究·

微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区出血的临床效果及预后影响因素研究

王 斌

目的 探讨微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区出血的临床效果及预后影响因素。方法 选取2012年6月—2014年1月内江市第二人民医院收治的老年高血压基底核区出血患者130例，根据患者及其家属意愿、病情需要分为微创组75例和传统组55例。微创组患者行微创穿刺血肿清除术，传统组行传统常规开颅术，比较两组患者术后1个月病死率、手术前后格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，分析微创组患者预后影响因素。结果 两组患者术后1个月病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；微创组患者术后GCS评分高于传统组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，术前GCS评分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血肿量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及脑疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕为高血压基底核区出血患者微创穿刺血肿清除术后预后不良的影响因素。结论 微创穿刺血肿清除术可有效治疗老年高血压基底核区出血，术前GCS评分低、血肿量大及脑疝形成是微创穿刺血肿清除术后预后不良的影响因素。

老年人；高血压；脑出血；微创穿刺血肿清除术；治疗结果；影响因素分析

高血压脑出血是指由高血压引起的脑实质出血，多发于老年高血压动脉粥样硬化患者，最常见的出血部位为基底核区，约占2/3[1]。高血压脑出血发病急、病情重且病死率较高，严重威胁着患者生命健康。目前，临床上一般采用微创穿刺手术和传统开颅血肿清除术治疗高血压脑出血[2]，但这两种手术方法中的哪种更适用于手术承受能力下降的老年患者仍存在较大争议。本研究旨在探讨CT定位下微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区出血的临床效果及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月—2014年1月内江市第二人民医院收治的老年高血压基底核区出血患者130例，均符合全国第四届脑血管疾病学术会议通过的相关诊断标准。纳入标准：(1)患者脑出血后有手术指征并进行手术治疗；(2)患者术后随访及临床资料完整。排除标准：(1)基底核区以外部位高血压脑出血患者；(2)术前深昏迷且双侧瞳孔散大患者；(3)其他原因(如肿瘤、卒中、动脉瘤、动静脉畸形或血液病等)引起的脑出血。所有患者中男80例，女50例；年龄59～87岁，平均年龄(71.3±5.6)岁。根据患者及其家属意愿、病情需要将患者分为微创组75例和传统组55例，两组患者年龄、性别、血肿量及脑疝、急性梗阻性脑积水发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，两组患者及其家属术前均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.2 方法

1.2.1 微创组 行微创穿刺血肿清除术：术前行头部CT扫描定位血肿位置，选择血肿最大层面外1/3与后1/3交叉处作为靶点，测量并记录体表到血肿靶点的距离，根据距离大小选择适宜的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针(由北京万福特科技有限公司提供)。患者局麻满意后，避开头皮颞浅动脉主干及外侧裂血管，电钻驱动，垂直矢状面进针，穿透硬脑膜后拔出钻芯，插入配套塑料针芯，右手缓慢旋转针芯进入血肿腔，拔出针芯后可见陈旧性、暗红色血液流出。盖上帽盖，侧孔接引流管，用注射器给予负压抽吸，或适当旋转穿刺针以使血液缓慢流出，首次血液抽取量不可过多，一般为血肿量的60%。穿刺后通过穿刺针注射尿激酶3万～4万U、0.9%氯化钠溶液5 ml并保留于血肿腔内，夹闭引流管2～4 h后开放引流。若患者血肿破裂入脑室或伴有急性梗阻性脑积水，则同时行脑室穿刺引流。术后根据患者情况复查颅脑CT，血肿引流基本完成或血肿直径<10 cm、颅内压恢复至参考范围且患者情况稳定后拔除穿刺针。

1.2.2 传统组 行传统常规开颅术：术前行头部CT扫描定位血肿位置，患者全麻满意后取患侧扩大翼点入路，骨瓣大小为(8～10)cm×(10～12)cm，在颞上回或颞中回血肿距离皮质最浅处切开脑组织，也可剪开蛛网膜后牵拉脑组织露出岛叶，经岛叶至血肿腔，再在显微镜下清除血肿，留置引流管，根据情况去骨瓣减压。血肿破入脑室者行脑室穿刺引流术，引流量及其他操作同微创组。两组患者术后均给予降低颅内压、降血压、抗感染、营养神经等处理。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后1个月预后情况，记录患者病死情况。(2)对1个月后仍存活患者通过电话或门诊复查评估格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分。(3)根据既往文献已经确定的或提示有可能的危险因素，结合患者一般资料分析微创组患者预后影响因素。

2 结果

2.1 两组患者术后1个月预后情况比较 微创组患者存活54例，死亡21例(其中肺水肿合并脑疝9例，肺部感染5例，败血症3例，血肿扩大合并脑疝2例，肺栓塞和颅内感染各1例)，病死率为28.0%；传统组存活37例，死亡18例(其中肺水肿合并脑疝8例，肺部感染4例，败血症和肺栓塞各2例，血肿扩大合并脑疝和心力衰竭各1例)，病死率为32.7%，差异无统计学意义(χ2=0.150，P>0.05)。

2.2 两组患者手术前后GCS评分比较 两组患者术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；微创组患者治术后GCS评分高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 2 Comparison of GCS score between the two groups before and after surgery

组别例数术前术后传统组376 28±2 568 45±3 68a微创组567 13±2 189 63±2 48at值1 7162 183P值0 089<0 05

注：与术前比较，aP<0.05

2.3 微创组患者预后影响因素分析

2.3.1 单因素分析 不同性别及有无梗阻性脑积水形成患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、术前GCS评分、血肿量及有无脑疝形成患者病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 微创组患者预后影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in minimally invasive group

变量例数死亡χ2值P值性别0 0030 958 男4513(28 9) 女308(26 7)年龄(岁)4 7320 030 <60303(10 0) ≥604518(40 0)术前GCS评分(分)12 1930 001 3～74219(45 2) ≥8332(6 1)血肿量(ml)5 1440 023 30～595511(20 0) ≥602010(50 0)脑疝9 3820 002 有108(80 0) 无6513(20 0)梗阻性脑积水0 2740 601 有197(36 8) 无5614(25 0)

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

2.3.2 非条件Logistic回归分析 术前GCS评分低〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕、血肿量大〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕及脑疝形成〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕为高血压基底核区出血患者微创穿刺血肿清除术后预后不良的影响因素。

3 讨论

老年高血压脑出血最常见的出血部位为基底核区，出血后0.5～6.0 h可于颅内局部形成血肿，继而压迫基底区神经核团，造成患者偏瘫、失语、意识障碍等，严重者可导致死亡[3-4]，因此应及时行手术治疗以解除血肿对神经核团的压迫。脑血肿形成后相对稳定，其稳定性与出血后血肿腔机械压力、出血血管凝血功能有关[5]，选择手术方案时应尽量避免干扰颅内稳定性，防止再次出血的发生。高血压脑出血常用的手术方案包括传统开颅血肿清除术及微创穿刺血肿清除术，目前临床对于两种手术方法的治疗效果何者为优存在较大争议，传统开颅血肿清除术能有效清除颅内血肿[6]，但需要全麻，且容易对血管壁产生刺激，引起再次出血[7]；微创穿刺血肿清除术操作简单，局麻下即可完成，且血肿减少缓慢，对血管刺激较小，再次出血可能性降低[8]。

本研究结果显示，两组患者病死率间无差异，微创组患者术后GCS评分高于传统组，术前GCS评分低、血肿量大、脑疝形成是高血压基底核区出血患者微创穿刺血肿清除术后预后不良的影响因素。分析其原因可能是老年患者多伴有多种基础疾病，身体器官功能下降，出血量较多时形成的血肿较大，易并发脑疝，继而影响患者预后。Bhatia等[9]报道了15例平均年龄>60岁的自发性脑出血患者微创穿刺血肿清除术1个月后仅有2例死亡，病死率并不高于其他手术方式；Zhou等[10]对老年高血压脑出血患者微创治疗后随访1年发现，其GCS评分高于传统开颅手术治疗患者，本研究结果与上述文献报道结果一致。

微创穿刺血肿清除术术前准备及手术时间短，手术创伤小，可在床边操作，避免了对患者的搬运，可快速清除血肿，降低颅内压，恢复脑组织功能，且患者采用局麻即可，因此手术费用低，患者易接受[11-12]。但微创穿刺血肿清除术常不能一次完全清除血肿，减压后可能引起出血量增加而不利于止血[13]，仍需在今后继续探索以进一步完善手术方案，最大限度地促进患者康复。

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(本文编辑：崔沙沙)

Clinical Effect of Minimally Invasive Puncture Hematoma Elimination on Elderly Patients with Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage and Influencing Factors of Prognosis

WANGBin.DepartmentofNeurosurgery,theSecondPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China

Objective To explore the clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis.Methods A total of 130 elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were selected in the Second People′s Hospital of Neijiang from June 2012 to January 2014，and they were divided into A group(n=75) and B group(n=55)according to the willingness of patients or their families and medical necessity.Patients of A group were treated with minimally invasive puncture hematoma elimination，while patients of B group were treated with traditional regular open-brain surgery.Mortality rate within one month after surgery，GCS score before and after surgery were compared between the two groups,and the influencing factors prognosis of A group were analyzed.Results No statistically significant differences of mortality rate was found between the two groups(P>0.05).Before surgery, no statistically significant differences of GCS score was found between the two groups(P>0.05)；after surgery, GCS score of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that, reduced GCS score before surgery〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕,large volume of hematoma〔OR=5.231,95%CI(1.232,25.435),P=0.005〕 and cerebral hernia〔OR=4.737,95%CI(0.891,25.467),P=0.023〕were influencing factors of poor prognosis of A group(P<0.05).Conclusion Minimally invasive puncture hematoma elimination is effective in treating elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage，and reduced GCS score before surgery,large volume of hematoma and cerebral hernia are influencing factors of poor prognosis.

Aged;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Minimally invasive puncture;Treatment outcome;Root cause analysis

641000四川省内江市第二人民医院神经外科

王斌.微创穿刺血肿清除术治疗老年高血压基底核区出血的临床效果及预后影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：121-123.[www.syxnf.net]

R 544.1 R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.040

2015-03-23；

2015-06-17)

Wang B.Clinical effect of minimally invasive puncture hematoma elimination on elderly patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and influencing factors of prognosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：121-123.