王 永，朱宝山，范远威

·适宜技能·

振动排痰联合双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床效果观察

王 永，朱宝山，范远威

目的 观察振动排痰联合双水平气道正压通气(BiPAP)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的临床效果。方法 选取2010年9月—2014年8月新沂市铁路医院收治的AECOPD患者228例，按就诊顺序1∶1分为治疗组和对照组，每组114例。两组患者均给予常规综合治疗，并同时给予BiPAP治疗，模式为压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)；对照组患者在此基础上加用人工叩背法排痰，观察组患者在此基础上加用振动排痰法排痰；两组患者均治疗7 d。比较两组患者临床疗效、抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间，治疗前后血气分析指标〔pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕，入院0～2 d、3～4 d、5～7 d排痰量及总排痰量。结果 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(P=0.302)。治疗前两组患者pH值、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者pH值、PaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.01)。治疗组患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及总排痰量均高于对照组，入院5～7 d排痰量低于对照组(P<0.01)。治疗组患者抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组(P<0.01)。结论 振动排痰联合BiPAP能有效改善AECOPD患者血气水平，缩短机械通气时间及住院时间，并减少抗生素用量，在短时间内将痰液排出体外，从而快速改善患者的症状及体征。

肺疾病，慢性阻塞性；双水平气道正压通气；振动排痰机；治疗结果

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人类健康最常见的呼吸系统疾病之一，已成为全球范围内一个重要的公共卫生问题，并引起世界各国的关注。目前全世界约有6亿COPD患者，COPD目前居全世界各种死亡原因第4位，预计2020年将成为世界上各种死亡原因第3位，并跃居全世界所有疾病经济负担第5位[1]。COPD急性加重期(AECOPD)是因为感染导致气道痉挛、脓性分泌物大量增多阻塞气道，进而并发呼吸衰竭、肺性脑病等，增加病死率，患者常由于不能有效排痰而影响治疗效果。痰液引流在AECOPD的治疗中具有重要意义，双水平气道正压通气(BiPAP)已广泛应用于AECOPD的治疗，其可以迅速改善AECOPD患者的临床症状和体征。振动排痰机自20世纪80年代应用于临床并取得了满意的排痰效果[2]。本研究旨在探究振动排痰联合BiPAP治疗AECOPD的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组颁布的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)”中的相关标准；(2)需入院治疗；(3)痰液黏稠不易咳出。排除标准：(1)严重肝肾功能障碍者；(2)近期上消化道大出血或其他内脏出血者；(3)近期行面部手术者；(4)昏迷或意识不清者；(5)合并气胸者；(6)肋骨骨折者；(7)不能或不愿意配合者。

1.2 研究对象 选取2010年9月—2014年8月新沂市铁路医院收治的AECOPD患者228例，按就诊顺序1∶1分为治疗组和对照组，每组114例。治疗组中男72例，女42例；年龄52～85岁，平均年龄(68.0±8.8)岁；病程8～27年，平均病程(17.2±5.4)年；吸烟55例，吸烟率为48.2%(55/114)；吸烟指数220～700年支，平均吸烟指数(512±126)年支。对照组中男70例，女44例；年龄51～86岁，平均年龄(68.2±10.1)岁；病程6～28年，平均病程(17.3±6.7)年；吸烟53例，吸烟率为46.5%(53/114)；吸烟指数为240～740年支，平均吸烟指数(498±152)年支。两组患者性别(χ2=0.075)、年龄(t=0.154)、病程(t=0.120)、吸烟率(χ2=0.070)、吸烟指数(t=0.532)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经新沂市铁路医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组患者均给予常规综合治疗，包括：吸氧、解痉平喘、止咳化痰、雾化吸入、活血化瘀、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡，根据痰培养及药敏试验结果选择抗生素。同时选用荷兰飞利浦公司提供的伟康Harmony BiPAP呼吸机进行BiPAP治疗，通气模式：压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)。参数设定：吸气相正压(IPAP)10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气相正压(EPAP)2～6 cm H2O。通气时间4～6 h/次，2次/d，患者症状好转后逐渐减少通气次数及通气时间，直至停止BiPAP。对照组患者自主排痰，不能自主排痰者给予人工叩背法排痰，2～3次/d，餐前进行。观察组患者给予常州雅思医疗器械有限公司生产的YS 800型多频振动治疗仪(商品名：体外振动排痰机)进行振动排痰，餐前1～2 h或餐后2 h进行，根据患者病情、体格、耐受度和反应情况选择振动频率(10～20 Hz)，10～15 min/次，2～3次/d。7 d为1个疗程，两组患者均治疗1个疗程。

1.4 观察指标 比较两组患者临床疗效、抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间，治疗前后血气分析指标〔pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕，入院0～2 d、3～4 d、5～7 d排痰量及总排痰量。

1.5 临床疗效判定标准 显效：临床症状明显缓解，呼吸困难明显改善，排痰量减少80%以上。有效：临床症状缓解，呼吸困难改善，排痰量减少50%～80%。无效：临床症状无缓解甚至恶化，呼吸困难未改善，排痰量未减少或减少不明显。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义(u=1.033,P=0.302，见表1)。

表1 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.2 两组患者治疗前后血气分析指标比较 治疗前两组患者pH值、PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者pH值、PaO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.3 两组患者入院后排痰量比较 治疗组患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及总排痰量均高于对照组，入院5～7 d排痰量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.4 两组患者抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间比较 治疗组患者抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表4)。

Table 2 Comparison of blood-gas index between the two groups before and after treatment

组别例数pH值治疗前 治疗后PaO2(mmHg)治疗前 治疗后PaCO2(mmHg)治疗前 治疗后对照组1147 32±0 067 37±0 0452 1±4 279 1±5 979 4±5 854 4±5 9治疗组1147 31±0 067 40±0 0351 9±4 386 6±5 579 7±5 849 9±6 4t值0 3666 3530 2949 9890 4345 539P值0 7150 0000 7690 0000 6650 000

注：1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2=动脉血氧分压；PaCO2=动脉血二氧化碳分压

Table 3 Comparison of expectoration drainage volume between the two groups after admission

组别例数入院0～2d入院3～4d入院5～7d总排痰量对照组11451 2±5 969 0±12 090 7±11 4211 0±17 9治疗组114132 3±18 0112 5±11 530 1±3 2274 9±21 4t值45 66627 91454 61224 483P值0 0000 0000 0000 000

Table 4 Comparison of antibiotic use time，mechanical ventilation time and hospital stays between the two groups

组别例数抗生素使用时间机械通气时间住院时间对照组1148 4±1 26 8±1 412 0±2 1治疗组1146 6±1 24 5±1 19 6±1 6t值11 89813 5989 838P值0 0000 0000 000

3 讨论

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症则影响疾病的严重程度[3]。AECOPD患者由于感染、体质差、呼吸功能下降、免疫力低下，导致支气管黏膜组织炎性反应和异常水肿，腺体分泌功能增强，气管组织退行性变，呼吸道纤毛运动明显减弱[4]，气道黏液性分泌物增多、堆积、结痂甚至形成痰栓，过多痰液积聚于气道导致气道痉挛，呼吸肌疲劳而无力咳痰，从而引起排痰功能减弱，气道阻塞逐渐加重，最终导致呼吸功能衰竭，严重时甚至因痰液黏稠堵塞呼吸道而发生窒息[5-6]。AECOPD患者分泌物的骤聚有利于微生物定植，引起继发感染，因此如何促进AECOPD患者及时、轻松地排痰及减少肺部感染是临床治疗的关键，临床上通过各种辅助方法帮助患者排痰，如吸痰、人工叩击及振动排痰等措施。

BiPAP是一种压力辅助通气，吸气时相提供一个较高水平的压力以帮助克服肺、胸廓的弹性阻力和呼吸道阻力，减少患者呼吸做功及耗氧量，增加肺泡通气量。呼气时相提供一个较低水平的呼气压来抵抗呼气末正压，增大功能残气量，防止细支气管塌陷和肺泡萎陷，促使萎陷的肺泡复张，使吸入气体的弥散能力增强，降低呼吸阻力，改善通气换气功能[7]。

长时间通气气道干燥易导致痰液黏稠不易咳出，加重气道阻塞及肺部感染情况，因此如何促进痰液排出至关重要[8]。人工叩背排痰法是临床上常用的排痰方法，通过手掌叩击振动患者背部，使附着在气管壁、支气管壁、肺泡周围、肺内的痰液松动而易被咳出[9]。由于呼吸道内的痰液容易积聚在支气管远端，人工叩击力量不均匀，节奏不易控制，医务人员劳动强度较大，且体力消耗大，不能长时间持续有效叩击，且该叩击方式只能作用于肺部浅表层，痰液不能定向向大气道移动，患者亦不易耐受，难以达到良好的排痰效果。体外振动排痰机具有低频振动、深部叩振相结合的特点，较人工叩背排痰法具有明显优势，根据物理定向叩击原理设计，对移动和排出小气道分泌物和代谢物作用明显。振动排痰法能同时提供两种力，一种是垂直于皮肤表面的垂直力，促使细小支气管黏膜表面分泌物及代谢产物松动、松弛和液化；另一种是平行于身体表面的水平力，使得支气管内液化、脱落的分泌物及代谢产物向主支气管方向移动，并借助咳嗽动作按照选择的方向排出体外[10]。振动排痰法与人工叩背排痰法相比，具有以下优点：(1)振动排痰机可从不同位置、角度、方向振动；(2)叩击力量均匀，穿透性强，其产生的定向力可渗透皮质、肌肉、组织和体液，深入到肺内深部组织，在中小气道和肺泡部位发挥作用，把肺组织深部的分泌物及代谢产物引流出来，解决了临床上肺组织深部排痰困难问题，最终改善肺组织通气功能[11]；(3)叩击频率稳定，振动面积广泛，患者依从性较高；(4)可自由设定振动时间，排痰时间缩短，排痰量明显增加，能有效缓解患者憋喘症状，减少痰液阻塞导致的并发症；(5)刺激患者的咳嗽机制，增强呼吸肌力和咳嗽反射，利于纤毛运动，具有解痉及促进浆液细胞分泌作用，促进痰液排出；(6)有效松弛肌肉，刺激局部血液循环[12]；(7)使用安全、操作方便，减轻了医务人员的劳动强度和工作负担。

本研究结果显示，两组患者临床疗效间无明显差异；治疗前两组患者pH值、PaO2、PaCO2间无差异,治疗后治疗组患者pH值、PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组；治疗组患者入院0～2 d、3～4 d排痰量及总排痰量均高于对照组，入院5～7 d排痰量低于对照组；且治疗组患者抗生素使用时间、机械通气时间及住院时间均短于对照组，表明两组患者的临床疗效虽然相近，但振动排痰联合BiPAP能缩短排痰时间及增加排痰量，从而减少细菌的生长和繁殖，有利于抗生素发挥疗效，控制感染，减少机械通气时间及住院时间。

综上所述，振动排痰联合BiPAP能有效改善AECOPD患者血气水平，缩短机械通气时间及住院时间，减少抗生素使用量，在较短时间内将痰液排出体外，从而快速改善患者的临床症状及体征。

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(本文编辑：毛亚敏)

Clinical Effect of Vibration Sputum Discarding Combined with Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation on Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WANGYong，ZHUBao-shan，FANYuan-wei.DepartmentofRespiratoryMedicine，XinyiRailroadHospital，Xinyi221400，China

Objective To investigate the clinical effect of vibration sputum discarding combined with bi-level positive airway pressure ventilation(BiPAP)on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods A total of 228 AECOPD patients were selected in Xinyi Railroad Hospital from September 2010 to August 2014，and they were divided into control group and treatment group according to visiting sequence，each of 114 cases.Patients of both groups were given routine comprehensive treatment and BiPAP(PSV+ PEEP)，and patients of control group were given extra artificial back knocking sputum discarding，patients of treatment group were given vibration sputum discarding；both groups treated for 7 days.Clinical effect，antibiotics use time，mechanical ventilation time，hospital stays，blood-gas index(including PaCO2，PaCO2)before and after treatment，expectoration drainage volume within 2 days after admission，at 3 to 4 days and at 5 to 7 days after admission，total expectoration drainage volume were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(P=0.302).No statistically significant differences of pH，PaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，pH and PaO2of treatment group were statistically significantly higher than those of control group，while PaCO2of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.01).Expectoration drainage volume within 2 days after admission，at 3 to 4 days after admission and total expectoration drainage volume of treatment group were statistically significantly higher than those of control group，while expectoration drainage volume at 5 to 7 days after admission of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.01).Antibiotics use time，mechanical ventilation time and hospital stays of treatment group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.01).Conclusion Vibration sputum discarding combined with BiPAP can effectively improve the blood-gas tension of AECOPD patients， shorten the mechanical ventilation time and hospital stays，reduce the dosage of antibiotics，is helpful to discard sputum out of the body within a short time，effectively relieve the clinical symptoms and signs.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Bi-level positive airway pressure；Vibration sputum elimination machine；Treatment outcome

221400江苏省新沂市铁路医院呼吸科

王永，朱宝山，范远威.振动排痰联合双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：94-97.[www.syxnf.net]

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.030

2015-03-26；

2015-06-03)

Wang Y，Zhu BS，Fan YW.Clinical effect of vibration sputum discarding combined with Bi-level positive airway pressure ventilation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：94-97.