王朝晖

·论著·

支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间的影响因素分析

王朝晖

目的 探讨支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间的影响因素。方法 选取南宁市中医医院2012年7月—2014年3月收治的99例支气管哮喘急性发作期患者，按照有创机械通气时间将所有患者分为短期通气组(通气时间<3 d)32例、中期通气组(通气时间3～6 d)34例和长期通气组(通气时间≥7 d)33例。回顾性分析3组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、生化指标〔血清总蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、肌酐(Cr)、白细胞计数(WBC)〕、中心静脉压、1年内支气管哮喘急性加重情况、并发症发生情况、胸片显示感染情况、撤机方式、上消化道出血及腹胀发生情况。有创机械通气时间的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果 3组患者性别、年龄、pH值、HGB水平及撤机方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者BMI、APACHEⅡ评分、PaCO2、血清TP、血清ALB、Cr、WBC、中心静脉压、1年内支气管哮喘急性加重发生率、并发症发生率、胸片显示感染率、上消化道出血及腹胀发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，BMI≥20.5 kg/m2〔OR=1.988，95%CI(1.274，7.089)〕、APACHEⅡ评分≥13.6分〔OR=2.005，95%CI(1.845，9.927)〕、血清TP≥57.7 g/L〔OR=2.143，95%CI(1.401，8.433)〕、血清ALB≥30.8 g/L〔OR=2.462，95%CI(1.285，8.066)〕、中心静脉压≥13.6 cm H2O〔OR=2.716，95%CI(1.254，7.038)〕、1年内支气管哮喘急性加重≥2次〔OR=2.034，95%CI(1.336，4.372)〕、有并发症〔OR=1.486，95%CI(1.278，3.988)〕、胸片显示感染〔OR=1.287，95%CI(1.132，8.783)〕、有上消化道出血〔OR=2.347，95%CI(1.442，6.708)〕、有腹胀〔OR=1.998，95%CI(1.437，5.675)〕是支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间≥6.2 d的独立危险因素(P<0.05)。结论 多种因素均会对支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间产生影响，临床上针对相应影响因素进行干预是缩短气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间的有效方法。

哮喘；呼吸，人工；影响因素分析

支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸粒细胞以及T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎性疾病，由于炎症的存在常引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常伴有广泛而多变的气流阻塞或受限[1-2]。大多数支气管哮喘患者经药物治疗后病情能够得到有效控制，但支气管哮喘急性发作期患者由于发病急促，药物治疗后病情仍得不到有效控制，部分患者表现为哮喘持续发作，继而发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭[3]。近年来，有创机械通气广泛应用于呼吸衰竭患者的抢救，及时给予气管插管进行机械通气能有效改善患者的通气功能，纠正呼吸衰竭，但长时间机械通气则可能引起肺不张、气道损伤及呼吸机相关性肺炎，容易导致患者出现脱机困难[4]。本研究回顾性分析了在南宁市中医医院进行不同时长有创机械通气治疗的支气管哮喘急性发作期患者的临床资料，以探讨影响有创机械通气时间的危险因素，为临床干预治疗提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南宁市中医医院2012年7月—2014年3月收治的99例支气管哮喘急性发作期患者，均符合“支气管哮喘防治指南”[5]中哮喘急性发作的诊断标准，均接受有创通气治疗并成功撤机。其中男59例，女40例；年龄23～72岁，平均年龄(47.6±8.3)岁。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)伴严重腹胀或肠梗阻未解除者；(3)血流动力学指标紊乱者。按照有创机械通气时间将所有患者分为短期通气组(通气时间<3 d)32例、中期通气组(通气时间3～6 d)34例和长期通气组(通气时间≥7 d)33例。

1.2 方法 患者入院后均给予吸氧、抗感染、纠正水电解质紊乱等基础治疗，并在此治疗基础上给予呼吸机机械通气治疗。呼吸机为瑞士哈美顿医疗国际公司生产的拉斐尔呼吸机，通气模式由医生根据患者病情随时调整，达到撤机指征时迅速撤机。

1.3 观察指标 详细记录3组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、生化指标〔血清总蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、肌酐(Cr)、白细胞计数(WBC)〕、中心静脉压、1年内支气管哮喘急性加重情况、并发症发生情况、胸片显示感染情况、撤机方式、上消化道出血及腹胀发生情况，分析以上因素与有创机械通气时间的关系。

2 结果

2.1 单因素分析 3组患者性别、年龄、pH值、HGB水平及撤机方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者BMI、APACHEⅡ评分、PaCO2、血清TP、血清ALB、Cr、WBC、中心静脉压、1年内支气管哮喘急性加重发生率、并发症发生率、胸片显示感染率、上消化道出血及腹胀发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 多因素分析 以有创机械通气时间为因变量，以BMI、APACHEⅡ评分、血清TP、血清ALB、中心静脉压、1年内支气管哮喘急性加重、并发症、胸片显示感染、上消化道出血及腹胀为自变量(赋值见表2)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BMI≥20.5 kg/m2、APACHEⅡ评分≥13.6分、血清TP≥57.7 g/L、血清ALB≥30.8 g/L、中心静脉压≥13.6 cm H2O、1年内支气管哮喘急性加重≥2次、有并发症、胸片显示感染、有上消化道出血、有腹胀是支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间≥6.2 d的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表1 3组患者观察指标比较

注：a为F值；1 cm H2O=0.098 kPa；BMI=体质指数，APACHEⅡ=急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，TP=总蛋白，ALB=清蛋白，HGB=血红蛋白，Cr=肌酐，WBC=白细胞计数

表2 有创机械通气时间影响因素的赋值

Table 2 Assignment of influencing factors of invasive mechanical ventilation time

变量赋值有创机械通气时间<6 2d=0，≥6 2d=1BMI<20 5kg/m2=0，≥20 5kg/m2=1APACHEⅡ评分<13 6分=0，≥13 6分=1血清TP<57 7g/L=0，≥57 7g/L=1血清ALB<30 8g/L=0，≥30 8g/L=1中心静脉压<13 6cmH2O=0，≥13 6cmH2O=11年内支气管哮喘急性加重<2次=0，≥2次=1并发症无=0，有=1胸片显示感染否=0，是=1上消化道出血无=0，有=1腹胀无=0，有=1

表3 有创机械通气时间影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of invasive mechanical ventilation time

自变量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)BMI0 8560 3236 7580 0121 988(1 274，7 089)APACHEⅡ评分1 1210 41128 7480 0002 005(1 845，9 927)血清TP0 9040 2984 2450 0382 143(1 401，8 433)血清ALB1 2250 3016 5520 0142 462(1 285，8 066)中心静脉压0 9940 2266 0450 0192 716(1 254，7 038)1年内支气管哮喘急性加重0 9340 28721 3350 0002 034(1 336，4 372)并发症1 3360 2996 1150 0171 486(1 278，3 988)胸片显示感染1 4010 3435 4790 0341 287(1 132，8 783)上消化道出血1 2760 32129 5670 0002 347(1 442，6 708)腹胀1 1580 2509 2130 0081 998(1 437，5 675)

3 讨论

支气管哮喘急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征,常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致，是呼吸系统的常见病、多发病。目前临床上对该病的发病机制尚无统一解释，但多数学者均认为支气管哮喘的发生受感染、环境、遗传以及免疫等多方面的影响[6-7]。采用呼吸机辅助治疗可以尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防病情进一步恶化或再发。积极防治并发症是治疗支气管哮喘急性发作的首要措施[8]，而有创机械通气的导管常位于患者气管内，且气道开放后继发感染率随之增加，同时呼吸机管道污染还会加大呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎的发生率，造成病情迁延反复，延长呼吸机使用时间，影响患者预后[9-10]。

年龄和性别被普遍认为是影响支气管哮喘急性发作期患者预后的重要因素[11]。但在本研究中，3组患者性别及年龄间无明显差异，不能支持以上说法，本研究结果的准确性尚有待进一步验证。APACHEⅡ评分在临床上广泛用于评价患者病情的严重程度和死亡风险，本研究结果显示，患者APACHEⅡ评分越高，其有创机械通气时间相应延长，提示支气管哮喘急性发作期患者病情越严重其需要接受的有创机械通气治疗时间越长。多因素Logistics回归分析结果显示，APACHEⅡ评分是支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间延长的独立危险因素。1年中支气管哮喘急性加重次数越多，则表明患者病情越重，本研究长期通气组、中期通气组和短期通气组1年内支气管哮喘急性加重次数≥2次患者所占比例依次增加。

患者各器官功能状态对撤机成败有重要影响[12]。有报道显示，血清ALB水平较低的患者撤机失败风险高于血清ALB水平较高者[13]。亦有报道显示，血清TP、ALB是影响有创机械通气时间的重要非肺源性因素[14]。本研究结果显示，患者有创机械通气时间越长，其血清TP、ALB水平越低，提示血清TP和ALB水平可作为预测支气管哮喘急性发作期患者脱机时间和预后的指标之一。支气管哮喘急性发作期患者通常伴有营养不良、低蛋白血症及贫血等，且低BMI也预示着患者极有可能存在营养较差及其他并发症等情况，因此在有创机械通气治疗的同时应加强患者的营养补充，提高血清ALB水平对患者及早撤机具有重要意义[15-16]。

上消化道出血和腹胀是重症患者治疗中常见的不良反应，本研究中有上消化道出血和腹胀的患者有创机械通气时间明显延长，且多因素Logistic回归分析结果显示，上消化道出血和腹胀是支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间延长的危险因素，因此在支气管哮喘急性发作期患者常规治疗中应积极避免使用可能引起其上消化道破损和腹胀的药物或操作，保持消化道功能正常和菌群平衡，缩短有创机械通气时间，提高撤机成功率。

有创机械通气在治疗疾病的同时也会引发呼吸机相关并发症，如肺部感染、气道损伤、喉头水肿、皮下纵隔气肿、肺不张等，有研究表明，有创机械通气时间每延长1 d，呼吸机相关性肺炎的发生率增加1%～3%[17]。本研究结果显示，胸片显示感染及有并发症的患者有创机械通气时间相对延长，且胸片显示感染及有并发症是支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间延长的独立危险因素。赵旭文等[18]研究结果显示，并发症是影响支气管哮喘急性发作期患者死亡的独立危险因素。因此在治疗过程中，加强患者的临床监护和并发症的防治对缩短呼吸机使用时间及降低患者死亡风险非常重要。

总之，支气管哮喘急性发作期患者的有创机械通气时间受多种因素影响，急性加重次数、APACHEⅡ评分、BMI、血清TP、血清ALB、中心静脉压、上消化道出血、腹胀以及肺部感染和并发症等均是影响有创机械通气时间的独立危险因素。因此笔者认为，在临床实践中应在原发病治疗的基础上有针对性地对这些高危因素加以预防和控制，从而缩短支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间，帮助其尽早脱离呼吸机，恢复自主呼吸。

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(本文编辑：毛亚敏)

Influencing Factors of Invasive Mechanical Ventilation Time in Patients with Acute Exacerbation of Bronchial Asthma

WANGChao-hui.TraditionalChineseMedicineHospitalofNanning，Nanning530001，China

Objective To investigate the influencing factors of invasive mechanical ventilation time in patients with acute exacerbation of bronchial asthma.Methods A total of 99 patients with acute exacerbation of bronchial asthma were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanning from July 2012 to March 2014，and they were divided into groups A(with ventilation time within 3 days，n=32)，B(with ventilation time at 3 to 6 days，n=34)，C(with ventilation time equal or over 7 days，n=33).Clinical data including gender，age，BMI，APACHEⅡ score，pH，PaCO2，TP，ALB，HGB，Cr，WBC，CVP，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year，complications and infection signs of chest X-ray，ventilator weaning ways，incidence of upper gastrointestinal hemorrhage and abdominal distension was retrospectively analyzed，and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of invasive mechanical ventilation time.Results No statistically significant differences of gender，age，pH，HGB or ventilator weaning ways was found among the three groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of BMI，APACHEⅡ score，PaCO2，TP，ALB，Cr，WBC，CVP，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year，complications and infection signs of chest X-ray，incidence of upper gastrointestinal hemorrhage and abdominal distension among the three groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，BMI≥20.5 kg/m2〔OR=1.988，95%CI(1.274，7.089)〕，APACHEⅡ score≥13.6〔OR=2.005，95%CI(1.845，9.927)〕，TP≥57.7 g/L〔OR=2.143，95%CI(1.401，8.433)〕，ALB≥30.8 g/L〔OR=2.462，95%CI(1.285，8.066)〕，CVP≥13.6 cm H2O〔OR=2.716，95%CI(1.254，7.038)〕，incidence of acute exacerbation of bronchial asthma within one year equal or over twice〔OR=2.034，95%CI(1.336，4.372)〕，with complications〔OR=1.486，95%CI(1.278，3.988)〕，with infection signs of chest X-ray〔OR=1.287，95%CI(1.132，8.783)〕，with upper gastrointestinal hemorrhage〔OR=2.347，95%CI(1.442，6.708)〕，with abdominal distension〔OR=1.998，95%CI(1.437，5.675)〕 were risk factors of invasive mechanical ventilation time equal or over 6.2 days(P<0.05).Conclusion Multiple related factors affect the invasive mechanical ventilation time of patients with acute exacerbation of bronchial asthma，effective and nichetargeting intervention on related factors can shorten the mechanical ventilation time.

Asthma；Respiration,artificial；Root cause analysis

530001广西南宁市，南宁市中医医院

王朝晖.支气管哮喘急性发作期患者有创机械通气时间的影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：34-37.[www.syxnf.net]

R 562.25

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.010

2015-04-01；

2015-06-12)

Wang CH.Influencing factors of invasive mechanical ventilation time in patients with acute exacerbation of bronchial asthma[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：34-37.