痔术后肛缘水肿的原因及防治进展

2015-02-22鲍虎豹段秋莉王延峰

现代中西医结合杂志 2015年34期

关键词：肛缘肛管括约肌

鲍虎豹，段秋莉，王延峰

(河北省石家庄市中医院，河北石家庄 050051)

痔术后肛缘水肿的原因及防治进展

鲍虎豹，段秋莉，王延峰

(河北省石家庄市中医院，河北石家庄 050051)

痔；术后水肿；原因；防治

痔病是肛门部的常见病、多发病，而我国古文献亦早有记载。《山海经·南山经》曰：“南流注于海，其中有虎蛟，其壮鱼身而蛇尾，其音如鸳鸯，食者不肿，可以已痔。”《山海经·西山经》中也记载有“西三百五十里曰天帝之山有鸟焉，其壮如鹑，黑文而赤翁名曰栎，食之已痔”，这是最早关于痔的记载。目前，无论中医抑或西医，在痔的治疗方面多选择手术，但由于肛门部的特殊生理特点，手术无法保持无菌环境，切口大都为二级或三级，术后易出现肛管和/或肛缘皮肤的隆起、充血、水肿或者疼痛、肿胀的症状，即肛缘水肿。肛缘水肿在痔术后极为常见，对治疗效果及治愈率的影响也是极大的。其常引起患者术后肛门口的异物感，加重疼痛，增加感染机会, 影响愈合，延长病程，且水肿消退后或可残留外痔，影响治疗效果，是肛肠科医生的一大难题。本文将综合论述痔术后肛缘水肿的原因及近十年来国内预防及治疗的进展。

1 痔术后水肿的原因

1.1中医原因中医认为，内伤七情、外感六淫、饮食不节、劳逸失当、体质虚弱、瘀血阻滞，均可导致患者术后经络阻滞，气血不畅，阴阳失调，进而造成患者术后肛缘水肿，从而影响创面愈合。①内伤七情：因患者术后伤口疼痛甚至出现并发症等因素，引起患者惊恐、忧思等情志变化，导致其脏腑气血功能紊乱。②外感六淫：术后患者气血受损致营卫失和，抵抗力下降，易受六淫邪气的侵袭，以致经络阻滞、气血失调。③饮食不节:术后患者因恐便时伤口疼痛而节食甚至禁食，以致摄食不足，气血生化乏源等，反之术后患者一味进补，饮食过量也可损伤脾胃。④劳逸失当：术后患者气血损伤，若未注意调养、休息，劳累过度，极易损伤机体元气。《医门补要》曰：“盖劳碌忍饥饿或负重远行及病后辛苦太早,皆伤元气,气伤则湿聚，湿聚则性热，热性炎上，湿邪下注。”但如果一味强调休息，卧床静养，未适度运动，也可使气血不畅，脾胃呆滞。《素问·宣明五气》认为“久卧伤气，久坐伤肉 ”。 ⑤体质虚弱：禀赋不足，气血亏虚，脏腑失于温煦和濡润，也可致创口难敛。⑥瘀血阻滞：手术创伤使脉管破损出血，未及时消散，气机运行阻滞，影响了气血对局部创面的滋润、濡养。《血证论·男女异同论》曰：“瘀血不行，则新血断无生理，盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”

1.2西医原因西医认为痔疮的治疗应首选手术，术后肛缘水肿为常见并发症之一，可由术前、术中、术后的多种因素造成。

1.2.1手术时机不当血栓性外痔(肛门部表面青紫或明显充血，内可及多枚硬结)、炎性外痔等局部炎症较重，未待炎症消退仓促手术，术后炎症进一步加重，炎性水肿形成。

1.2.2术中、术后处理不当 ①手术切口感染：术者术中消毒及操作未严格遵循无菌原则，致术后肛门切口感染，炎症水肿形成。②麻醉或注射药物不当：麻药药量过多、注射位置过于表浅或过于集中至药物淤积于皮下组织间隙；局麻时损伤肛门血管致皮下出血，进而局部循环障碍形成，造成水肿；或行内痔注射术时，误将药物注射至齿线以下或注射药物过于集中，使痔核肿胀。③术中时间过长或牵拉组织过多：术中随意钳夹无需切除的组织及肛缘组织，淤血性水肿形成。④切口引流差：麻醉后肛管松弛向下向外移位，术中未考虑相关因素，所有切口位于肛皮线上方，切口过于短小，引流不畅形成水肿[1]。⑤只结扎内痔但外痔不处理时或外痔被保留的皮桥处，残存的痔组织淋巴和静脉网被破坏，回流不畅，淤积性水肿形成。⑥创缘修剪的不整齐，结扎线过多，或结扎过多的肛管皮肤，或结扎了部分括约肌，或在齿线下结扎，或切除了过多的皮肤，皮桥保留的宽度过小，或术中缝合张力过大等不当操作，局部静脉、淋巴回流不畅，局部组织渗出增加，水肿形成[2]。⑦术后皮桥未及时复位：术后包扎时压迫敷料过紧，麻醉作用消失时皮桥未能回复至正常生理位置，或被嵌顿至肛门口，淋巴与静脉回流受阻，水肿形成。⑧皮桥移动度过大：皮桥在术后排便时受到挤压、扭曲，形成水肿，多发生于为彻底剥除皮桥下痔核，潜行剥除皮桥下曲张的静脉组织至悬空的皮桥形成[3]。⑨内括约肌痉挛：麻醉的效果欠佳，括约肌痉挛，局部淋巴及静脉回流受阻，水肿形成；混合痔外剥内扎术时做V形切口，结扎内痔部分基底部或外痔残端时未剥离到齿线上，但齿线以下分布有疼痛敏感区，遂括约肌因疼痛痉挛，淋巴及静脉回流不畅，水肿形成；术中未处理术前痉挛的内括约肌或压力较大的肛管，术后“纽扣孔”[4]作用致肛门静脉及直肠下静脉回流受阻，水肿形成。⑩局部渗液或渗血过多：术毕时未仔细查看是否存在创面的出血，术后因创面的隐性出血至水肿形成；术后过早撤掉固定的纱布或过早撤掉创面内的纱布，至局部渗液渗血增加，水肿形成；术后未及时换药或不当换药致患者伤口感染，局部炎症反应形成，渗出增多，水肿形成。肛门结构遭到严重破坏：肛瘘或肛周脓肿范围过大时,手术时切除过多肛管,缺损肛管处压力失衡,痔组织等周围组织挤向该缺损处,水肿形成。

1.2.3患者解剖结构异常有些患者整个盆底组织或肛管组织甚至下移，肛门括约肌结构不变，肛管上皮下移，肛门缘位置见齿线。此类患者痔术后肛缘水肿几率极高，甚至不可避免。

1.2.4术后排便异常大便不畅，蹲便时间过长，肛管外翻，挤压牵拉皮桥，肛门括约肌痉挛，静脉及淋巴回流不畅至水肿形成；腹泻,多次排便反复刺激伤口至伤口水肿。小便不利甚至尿潴留，淋巴血液回流不畅引起水肿。

2 防治概况

上述原因表明，合适的手术时机、精心的肠道准备、良好的手术方式、术者熟练的手术技巧、积极及时处理并发症，可明显减轻甚至避免混合痔的术后肛缘水肿。因此对肛缘水肿，应掌握预防为主，积极治疗的原则。

2.1预防措施

2.1.1术前措施方善光[5]认为术前应详细地询问患者的病史，仔细对患者进行体检并行必要的血液检查，尤其是血凝四项和血常规。陈红霞等[6]认为术后第1次排便时间的延后很有效，可通过术前有效的清洁灌肠达到；对于局部炎症较重的痔病，如嵌顿痔和血栓性外痔等，应把握合适的手术时机，术前可予患者抗生素治疗，待炎症消退后手术。

2.1.2术中措施 ①术前消毒应彻底，术中严格遵循无菌原则。②针对患者的病情，选择恰当的手术方案，操作轻柔、规范，不随意钳夹、牵拉临近组织，减少对临近组织的损伤，尽量缩短手术时间。③赵令军等[7]认为局麻时注射位置不宜过浅，药量不宜过多、过于集中，注射时应呈扇面注入肌层，尽量均匀。行内痔注射术时，注射位置应选择在齿线上，可注射完毕后按摩注射部位帮助药物分布均匀。④尽量保证切口引流良好。术毕应尽量保证创缘的整齐，切口长度的适当。一般切口应延伸至肛周黑色素圈外缘处，待麻醉作用消失后，肛门内括约肌及肛管上皮回复到正常位置后，不会形成过短的切口影响引流。⑤应尽量彻底剥离痔组织，尤其是曲张的静脉组织，对皮桥下的痔组织可潜行剥离，对多且散在的小血栓应尽量剥除干净。⑥可选择减张切口。如段海涛等[8]运用两侧平行、远端延长、“V”形3种减张切口预防痔术后水肿，效果良好。⑦做好皮肤与皮桥复位。术毕要理平皮桥和肛管皮肤，推回肛管内，只要彻底止血，填塞一条油纱布即可，无需填塞过多的纱布和止血海绵。⑧固定好皮桥。肛管黏膜桥或者皮桥下移者，可向上缝吊1～2针；皮桥移动度大者，可固定1～2针。⑨为减轻肛门括约肌痉挛，可切断部分肛门括约肌。杨建华等[9]按照随机原则将68例痔患者分为2组，实验组即实施外剥内扎加内括约肌部分切断术，对照组即单纯外剥内扎，结果实验组患者的术后水肿及疼痛的发生率明显降低。对肛门内括约肌痉挛或肛管压力高的患者，可选择性的松解肛门内括约肌头[10]，以明显解除“纽扣孔”作用；术中术后的有效止痛，也可明显解除括约肌痉挛。⑩术毕仔细检查是否存在活动性出血，彻底止血，可有效减少因渗血导致的创缘水肿。注意保持肛门形态完整。对范围较大的肛瘘及肛周脓肿，应在彻底切除痔组织的前提下，尽量减少缺损，保持肛门形态的完整。

2.1.3术后措施术后尽量把首次排便时间推迟至术后24h，术后2d可予患者半流食；术后为保证患者排便通畅，应嘱患者避免辛辣刺激性食物，多食粗粮、水果、蔬菜等多纤维食物；向患者交代，术后肛门内填塞凡士林纱条，可导致肛门的便意和坠涨感，不宜排便过早或过早拿掉压迫的敷料；排便时避免下蹲过久；可适当应用抗生素，便后及时清洗手术切口，换药时手法轻柔，认真清理、冲洗创面，填置引流条时顺畅到位，松紧度适中，确保伤口引流畅通。可预防患者因术后伤口感染引起的炎性水肿。嘱患者尽量卧床休息，务必少活动、勿久蹲、久站、久坐，避免术后创缘因摩擦水肿形成。

2.2治疗

2.2.1药物口服及静注黄东胜[11]应用爱脉朗片口服治疗水肿，结果患者术后水肿发生率及水肿的消失时间均显著减少，且治疗过程未报告药物的不良反应。冯静娟等[12]应用随机原则将70例应用混合痔外剥内扎术的患者分为2组(各35例)，治疗组口服迈之灵预防及治疗水肿，结果对照组患者的术后肛缘水肿评分明显高于治疗组。李成书等[13]应用七叶皂苷静点预防治疗痔术后肛缘水肿，将120例混合痔患者随机分成实验组和对照组(各60例)，2组患者的麻醉方式均为骶麻，手术方式均选择混合痔外剥内扎内痔注射术，术后实验组患者应用七叶皂苷钠静点，2组其他常规治疗完全相同。结果2组患者术后第1天的水肿积分比较差异无统计学意义，但实验组患者术后第7、第10天的水肿积分均明显低于对照组，且在治疗过程中无不良反应的报告。

2.2.2药物熏洗熏洗法是祖国医学特有的，亦是现如今广泛应用于临床的一种治疗方法，最早记载于《五十二病方》。熏洗法是利用热中草药汤坐浴、或者熏洗肛门部、或者先熏后坐浴、或者先熏后洗。药力和热力可以使患处血管扩张，促进局部淋巴及血液循环，通畅气血，疏通腠理，吸收炎症，缓解疼痛，消退水肿，最终达到良好的治疗效果。王兰英等[14]自拟痔舒适洗剂(由冰片、硼砂、苦参、白矾、白芨、槐角、蛇床子、三七组成) 治疗痔疾，法用化瘀解毒结合清热燥湿、止痛止痒、止血消肿。将160例患者随机分为实验组和对照组(各80例)，对照组用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，观察组采用痔舒适洗剂进行熏洗，观察熏洗疗法对水肿、疼痛、坠胀、便血的改善情况，结果治疗组有效率分别为99%，97%，95%，96%，对照组分别为74%，64%，69%，71%，2组比较差异有统计学意义(P均<0.01)。郑文彬等[15]应用苦参消肿汤(药用瓦楞子20g、五倍子20g、芒硝15g、马齿苋15g、虎杖15g、苦参30g)对环形混合痔患者术后先熏后洗，并与应用1∶5 000高锰酸钾治疗作对照组，结果2组有效率比较差异存在统计学意义。张宁等[16]用桃红四物汤加味熏洗治疗混合痔术后水肿，药用红花15g、桃仁15g、赤芍12g、血竭15g、生地12g、地榆12g、川芎12g、苦参10g、五倍子10g、当归10g，有效率90.7%。王昆等[17]用复方金黄散洗剂(方用大黄20g、川芎15g、黄柏15g、姜黄15g、金银花30g、蒲公英30g、紫花地丁20g、朴硝15g、白芷20g、防风20g、苍术20g、厚朴20g、五倍子20g)熏洗治疗60例混合痔术后水肿患者，有显著的消肿效果。

2.2.3中药膏剂外涂、掺药外敷现称粉剂，古称散剂，又称掺药，是按照中药的不同作用，将各种中药配伍，并研碎呈粉末，掺药可直接粉扑于病变部位，或直接掺布于疮面上，或黏附在纸捻上再插入疮口内，或掺布于膏药或油膏上，以达到提脓祛腐，腐蚀平胬，消肿散痛，清热解毒，定痛止血，收涩止痒，生肌收口等目的。王秋风等[18]按照随机对照原则将142例混合痔患者分为2组，实施ECTCI+外痔切除手术后实验组和对照组分别用药棉温热浸透祛毒二黄活血汤和碘伏外敷，结果实验组各指标均显著高于对照组。陈华兵等[19]将患者按照随机对照的方法分为2组，实验组和对照组分别用复方芙蓉叶膏(芙蓉花叶、黄柏、地榆炭、大黄)和凡士林砂条外敷治疗混合痔术后水肿，结果治疗组水肿消退时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.2.4药物肛塞法黄城鑫[20]对痔术后肛缘水肿患者用太宁栓入肛治疗，结果用药后水肿消退有效率显著高于常规处理的对照组。

2.2.5物理疗法姜艳[21]将混合痔患者随机分为2组，实验组用创面艾灸，其他常规治疗2组完全相同。结果治疗7d时对照组的创面水肿评分明显高于治疗组,创面愈合时间明显长于观察组，总有效率明显低于实验组。张江水等[22]采用频谱治疗或用微波、红外线、低功率激光等照射，结果可使痔术后水肿明显消退。

2.2.6其他疗法对于水肿较重的痔患者，或有皮下血栓残留或痔组织残留，或术后水肿久不消退者，也有人主张行手术修补或药物预防治疗如灭滴灵、氟哌酸等抗生素[23]。

3 讨论

由于多种原因都可以导致痔术后肛缘水肿，应掌握预防为主，防治结合的原则。无论是术前还是术中、术后，应积极预防可能导致术后肛缘水肿的相关因素，尽力避免水肿的形成，且一旦水肿形成，则应积极治疗。多种治疗手段均有效，内服可用方剂或西药，外用可用药物外敷、药物熏洗坐浴或药物入肛等中医特色疗法。根据《素问·至真要大论篇》的“湿淫于内治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治湿原则,临床中药运用上亦多以活血祛瘀、清热燥湿兼顾消肿止痛、行气导滞为主，如黄柏、芒硝、苦参、五倍子、大黄等。这类中药熏洗后患者自感肛门部轻松舒适，较之口服患者更易接受，临床意义广泛。总而言之，肛缘水肿是可以预防和治疗的，但如何更有效和快速的消除痔术后的这一并发症，仍需临床的广大同仁的进一步探讨和研究。

[1] 王晏美，李立，安阿，等. 不同包扎术式治疗环状混合痔112例[J]. 安徽中医学院学报，1996，18(6)：52-53

[2] 张安. 混合痔术后肛缘水肿分析与处理[J]. 中国当代医药,2010,17(14).155-158

[3] 李晶. 肛肠坐浴Ⅰ号坐浴治疗混合痔术后水肿50例[J]. 广西中医药，2000,23(4)：42-43

[4] 梁健. 肛肠病术后并发症的中西医结合治疗[J]. 右江医学，2000，28(1)：47-48

[5] 方善光. 混合痔术后水肿原因分析及防治[J]. 浙江中西医结合杂志,2005,15(9):552

[6] 陈红霞,牛超,雒福东,等. 混合痔手术切口水肿原因分析及其预防对策[J]. 云南中医中药杂志,2010,31(1):81-82

[7] 赵令军,黄勇. 混合痔术后肛缘水肿的防治[J]. 中国当代医药,2009,16(8):167-168

[8] 段海涛,沈瑞子,阳建民,等. 减张切口预防痔术后肛门水肿的临床观察[J]. 大肠肛门病外科杂志,2003,9(2):93-94

[9] 杨建华,钱海华. 内括约肌部分切断对减轻痔术后疼痛水肿的临床观察[J]. 中医学报,2010,25(146):67-68

[10] 张振勇，张霓. 挑断部分内括约肌对改善环状混合痔剥扎术后肛缘水肿、疼痛的观察[J]. 安徽中医学院学报，1996，18(6)：43-44

[11] 黄东胜. 爱脉朗片防治痔术后肛缘水肿的疗效观察[J]. 中国医药指南，2013，11(16)：230-231

[12] 冯静娟，向锋. 迈之灵治疗混合痔术后水肿临床效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2007，4(2)：69