周 波，戴飞跃，翁国虎

(1. 湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007；2. 海南省人民医院，海南 海口 570000)

急性胰腺炎的诊疗进展

周 波1，戴飞跃1，翁国虎2

(1. 湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007；2. 海南省人民医院，海南 海口 570000)

急性胰腺炎；胆总管结石；炎性递质；内镜逆行胰胆管造影

急性胰腺炎(SAP)是一种潜在的致死性疾病，尽管大多数的患者会很好的康复，而不遗留严重后遗症，但是仍然有15%～30%的患者病情严重时需要多学科联合治疗[1]，积极干预病死率为2%～7%[2]。胆结石是胰腺炎的主要原因，急性胆源性胰腺炎常合并严重的并发症，包括局灶性并发症(坏死、假囊肿形成、脓肿、出血)和系统性并发症[胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾功能不全、多脏器功能衰竭][1-3]。SAP的预后取决于2个因素：脏器衰竭和胰腺坏死。大约一半的死亡患者出现在起病的第1/2周内，主要的死因是多器官功能不全。如果不经过治疗，胆源性胰腺炎的复发风险为32%～61%[4]。

1 病因和发病机制

胆结石是胰腺炎的主要原因，在西方国家，约一半的胰腺炎患者是由胆结石引起[5]。急性胰腺炎的发病机理尚未完全探明，胆结石诱发胰腺炎的机制不清。目前证实无菌的胆汁不会导致胰腺炎，感染的胆汁能够活化胰酶，导致腺体的自我消化[6]。胰腺炎的发生可能涉及2个环节：①感染的胆汁反流到胰腺，活化大量的蛋白水解酶；②胰管的梗阻引起胰管内压力升高，导致腺泡的破裂。以上观点为目前大家所接受的胆源性胰腺炎发生机制。事实上，实验室模型显示酶原颗粒联合溶酶体液泡导致胰腺内蛋白水解酶活化。小量的胰蛋白酶能够被胰腺所分泌的蛋白酶抑制因子所中和，但是大量的胰蛋白酶释放则压倒性的超过血清防御机制(α1-抗胰蛋白酶和α2-巨球蛋白)的代偿范围，活化了其他酶原导致了常见的局灶性和全身性并发症。磷脂酶A2的活化破坏了肺泡表面活化剂，导致ARDS发生和前列腺素和白三烯的释放，后两者可能在全身炎症反应所介导的多器官功能衰竭中产生重要作用。胰蛋白酶激活激肽、激肽释放酶，可能对弥散性血管内凝血(DIC)、休克、肾衰竭等的发生起到一定的作用[7]。因此，炎性递质可能是疾病严重性的预测因子。

2 实验室诊断

详尽的病史询问和细致的体格检查是诊断SAP的第一步，实验室和影像学检查对诊断非常关键，同时对疾病预后判断非常重要。血清淀粉酶和/或脂肪酶的升高对诊断胰腺炎很有提示意义。至少75%的SAP患者血清淀粉酶升高，升高通常持续5～10 d。但是，淀粉酶缺乏特异性，其他疾病也会出现淀粉酶升高的情况。脂肪酶特异性更高，半衰期较淀粉酶更长，因此升高的持续时间长于血清淀粉酶，以高于正常高限的3倍作为基线，血清脂肪酶升高对诊断SAP的敏感性高达90%[8]。尿液试纸法测定尿胰蛋白酶原-2对诊断SAP的敏感性和特异性高达90%以上[9-10]。研究提示，血清谷丙转氨酶(ALT)高于150 IU/L对诊断胆源性胰腺炎的特异性达96%，可敏感性只有48%[10]。这意味着疑诊为胆源性胰腺炎的患者，如果血清ALT高达150 IU/L，这个患者诊断胆源性胰腺炎可能性非常大，但如果患者血清ALT正常，这并不能除外胆源性胰腺炎的可能。

3 影像学诊断

螺旋CT对胆总管(CBD)结石敏感性高达80%[11]，因此螺旋CT能够为诊断胆源性胰腺炎提供影像学依据。但是很多肠胃外科医师认为，与经腹超声相比，CT对CBD结石敏感性低。15%～20%轻度胰腺炎的患者CT扫描未见异常[12]。胰腺坏死在急性胰腺炎发病后48～72 h在CT扫描上能够表现出来，24 h内CT扫描可出现假阴性结果，增强CT上没有腺体增强的区域就是坏死的部位。与CT平扫相比，CT增强扫描对评估急性胰腺炎的严重性更具有价值。磁共振胰胆管造影(MRCP)是一种非侵入性检查手段，当患者不能行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或ERCP失败时，MRCP可作为替代的检查手段用于胆结石的诊断。MRCP对发现小结石(直径<4 mm)、小壶腹部病灶和胆管狭窄不敏感[13]。超声内镜检查适用于肥胖及肠梗阻的患者，能够协助确定哪些SAP患者适合进行治疗性ERCP[14]。

4 预测CBD结石的评分系统

预测CBD结石的评分系统包含以下4个要素：胆红素<40 μmoI/L,γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)<250 IU/L，碱性磷酸酶<225 IU/L和年龄<70岁。胰腺炎患者同时具备4个要素，CBD结石阳性率达93%；重症胰腺炎患者胆红素<40 μmol/L ，胆总管结石阳性率达85%[15]。

5 预测病情严重程度的方法

许多评分系统可以预测胰腺炎的严重程度，Ranson评分系统是临床上最常用的评分系统之一。Ranson标准分值越大，病死率就越高[16]。Glasgow评分系统对具体的胆源性胰腺炎患者病情预测更加精确[17]。急性生理慢性健康评分(APACHE)系统与Ranson和Glasgow评分系统相比，操作起来比较麻烦，但也能够迅速判断病情的严重程度[18]。目前已经在CT上将胰腺炎病变严重程度进行数字化分级，计0～10分，分数越高病死率就越高。CT严重指数5分或5分以上比5分以下的病死率高15倍，5分或以上往往提示更长的住院时间、更高的病死率[19]。与CT增强扫描相比，MRCP在预测胰腺炎的严重性和确定胰腺坏死方面精确性一致[20]。当前认为炎症反应和氧化应激参与了急性胰腺炎的发病，炎性标志物已经成为疾病严重性很好的预测因子。评估病情严重程度的生化指标包括胰蛋白酶原激活肽、C反应蛋白、白介素-6、白介素-10、降钙素原、磷脂酶A2[21]。多形核白细胞弹性蛋白酶水平在重症胰腺炎中显著升高，但这个指标临床实用价值不高{22]。C反应蛋白对坏死性病灶的反应能力差，而白介素-6是发病48 h内的急性胆源性胰腺炎出现坏死后很可靠的检测指标[23]。

6 治 疗

胆源性胰腺炎的治疗包括内科治疗和外科干预，内科治疗含有肠胃休息和静脉输液。静脉输液非常关键，但通常不足或容易疏漏[24]。研究认为急性胆源性胰腺炎患者中的重症SAP患者需要进行早期ERCP和括约肌切开术干预[25]。也有研究认为SAP患者应该急诊ERCP并内镜下括约肌切开术或内镜下支架(ES)置入，因为早期ERCP组胆管炎的发生率明显低于保守治疗组，但该研究不能说明早期ERCP组的存活率和并发症的发生率低于保守治疗组[26]。还有研究认为所有胆源性胰腺炎患者(不管病情轻重)都应该行急诊ERCP并ES置入，因为它能降低病死率和并发症的发生率[27]。这个研究存在的问题是研究结果没有经过同行评审、研究设计缺乏真正的随机化、纳入标准不规范等。3个研究的共同点是研究的结果都认为早期ERCP对胆源性胰腺炎有益，不同点是第三个研究认为所有患者都受益，而前两个研究认为部分患者获益(例如SAP患者或胆源性脓毒血症的患者)。德国的多中心研究认为早期ERCP并括约肌切开术不适用于没有胆管梗阻的胆源性胰腺炎患者[28]。对非胆管结石所引起胰腺炎，例如奥狄括约肌功能紊乱就能引起胰腺炎，对这些患者进行诊断性或治疗性ERCP操作存在着高风险，置入胰腺支架适用于这类患者[29]。英格兰指南建议胆源性胰腺炎患者可在住院期间或出院后2周内行腔镜下胆囊切除术[30]。胆源性胰腺炎患者ERCP后胆囊切除术的时机根据病情的严重程度和患者的整体健康情况而改变。有研究认为，轻度胆源性胰腺炎患者7天内行该术是安全的；在重症患者中，尤其是广泛胰腺坏死的患者，至少需要3周后方能考虑该手术，因为3周内手术会增加感染的机会[31]。有人进一步指出ES置入和择期胆囊切除术可以考虑作为中重症胰腺炎患者住院期间胆囊切除术的替代治疗手段[32]。ERCP并ES置入明显降低重症胆源性胰腺炎复发率[33]。张应宏等[34]分析持续肾替代治疗(CRRT)对重症SAP的疗效，认为CRRT对SAP有明显疗效。目前报道CRRT在SAP治疗地位的国外文献极少。

7 结 论

炎性递质，例如胰蛋白酶原激活肽、C反应蛋白、白介素-6等在胰腺炎的发展中起了关键作用。血清白介素-6是急性胆源性胰腺炎起病后48 h发生胰腺坏死时非常可靠的观察指标。MRCP在预判胰腺炎的严重性和确认胰腺坏死方面和增强CT一样具有相同的精确性，但是在发现小结石方面敏感性差。内镜超声检查适用于肥胖和肠梗阻患者，能够协助确定哪些SAP患者可能从治疗性ERCP中获取最大效益。轻度胰腺炎保守治疗通常能够控制，对重症胆源性胰腺炎患者可紧急ERCP并乳头括约肌切开或ES置入干预。胆源性胰腺炎患者可在住院期间或出院后2周内行腔镜下胆囊切除术。中重度胆源性胰腺炎患者ERCP和ES置入后胰腺炎复发率很低，这类患者可以行择期腹腔镜下胆囊切除术。CRRT对SAP可能有疗效。

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戴飞跃，E-mail:510322904@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.045

R0657.51

A

1008-8849(2015)05-0565-03

2014-06-15