邓冈，李大芬

（万州区中西医结合医院耳鼻喉科，重庆404000）

鼻内镜下治疗蝶窦囊肿术后大出血1例体会

邓冈，李大芬

（万州区中西医结合医院耳鼻喉科，重庆404000）

鼻窦；囊肿；鼻出血；内窥镜检查；手术后并发症

鼻窦囊肿是耳鼻喉科常见病，多发生于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少，原发于蝶窦者极少。由于蝶窦位置较深，周围分布许多较大的血管，术中容易损伤，同时如果患者对术后护理健康指导未引起重视，可能会导致鼻腔出血。目前鼻内镜下治疗鼻腔后端活动性鼻出血是鼻腔填塞失败后的首选治疗方法之一，具有操作简单，经济实用、疗效确切等优点，现将本科收治的1例蝶窦囊肿术后大出血患者报道如下。

1 临床资料

患者，女，56岁，因“反复头昏头痛3年”于2014年3月18日入院。患者有高血压病史10年，自行间断服用降压药。入院查体：血压150/80 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），外鼻无明显畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔阻塞，鼻腔黏膜色暗红，双侧下鼻甲充血、肿大，1%麻黄素棉片收敛欠佳，双侧中鼻道内未见脓性分泌物，鼻中隔呈棘突样偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。副鼻窦CT显示：（1）右侧蝶窦囊肿；（2）鼻中隔偏曲；（3）双侧下鼻甲肥大。入院后予以抗炎、止血、降压等对症治疗，并积极完善相关检查，确认无绝对手术禁忌证后，于3月20日在全身麻醉鼻内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术联合右侧蝶窦囊肿摘除术联合双侧下鼻甲部分切除术。术中可见蝶窦下壁有一大小约0.3 cm×0.6 cm囊性新生物，用息肉钳将其完整摘除后送病理检查，手术顺利，术中出血约180 mL。术后予以吸血海绵填塞双侧鼻腔止血，并予以抗炎、止血等对症治疗。术后第2天取出双侧鼻腔填塞物后鼻腔未见活动性出血，患者术后第5天回家洗澡返回医院后出现右侧鼻腔活动性出血，量较少，约50mL，予以1%麻黄丁卡因棉片前鼻孔填塞后活动性出血停止，但仍有间断少量渗血，予以观察处理。于当天17：30患者出现右侧鼻腔大出血，量约700 mL，予以明胶海绵及膨胀海绵行前鼻孔填塞后血仍不止，待患者病情稍稳定后送入手术室，患者鼻腔活动性出血停止，在鼻内镜下检查见蝶窦切口周围少许渗血，考虑为出血的主要部位，给予等离子局部烧灼后蝶窦切口周围渗血停止，并用明胶海绵填塞右侧蝶窦口，同时予以抗炎、止血、输血等对症治疗。2 d后患者再次出现右侧后鼻孔活动性出血，量约120 mL，立即送入手术室，在鼻内镜下吸尽血性分泌物后见蝶窦前壁下方有活动性出血，考虑为蝶腭动脉鼻后内侧支破裂出血，立即予以等离子局部烧灼处理后出血停止，并用红霉素眼膏及明胶海绵填塞烧灼部位，患者住院期间未再出血，病情稳定后出院。病理结果回示：右侧蝶窦黏液囊肿。随访2个月患者未再出现右侧鼻腔出血。

2 讨论

蝶窦囊肿是耳鼻喉科发病率很低的疾病，在临床工作中不易早期发现，大多数患者都是在行副鼻窦CT检查时无意中发现的，其最常见的临床症状为头痛，一旦确诊，应尽早进行手术治疗，手术进行越早，预后越好。目前手术治疗是唯一且最有效的治疗方法，其治疗原则为通过手术使囊肿与鼻腔有较大通路，以利引流，尽可能分离并完整切除囊肿，防止术后复发。最常见并发症有脑脊液鼻漏、视神经损伤、眶内血肿、鼻出血等，其中术后鼻出血是蝶窦囊肿手术最常见和最严重的并发症之一[1]。

为了术中尽可能避免损伤蝶腭动脉及其分支，在争取把囊肿彻底摘除干净的同时，要尽可能缩小蝶窦前壁开口，下界至少应距后鼻孔后缘10 mm，同时要求术者动作轻柔，在有条件的基础上，尽量选择动力系统切削窦口及其周围黏膜，以防损伤血管壁及其周围黏膜。

本例患者术后第5天回家洗澡返回医院后出现出血，充分说明了术后有效的护理健康指导对预防术后鼻出血的重要性。首先要求护理人员术前要做好健康指导相关知识宣传，说明其重要性，争取更多患者理解和配合。其次术后告知患者术后鼻腔可能有较多的渗液渗出，同时会产生大量坏死组织，导致鼻塞不适，不要用力擤鼻。嘱患者卧床休息，不宜过早外出活动及洗热水澡。密切观察鼻腔渗出液的性质、量、颜色，并做好记录，及时向医生汇报。指导患者进食半流质、高蛋白质、高纤维素饮食，忌食辛辣刺激性的食物，戒烟戒酒。对于合并高血压的患者还应密切监测血压，对于反复出血患者，通常会有紧张、焦虑的情绪，有的还会易怒、烦躁不安，因此，耐心的心理疏导对消除患者紧张消极的情绪是非常有必要的[2]。

鼻腔出血后予以前鼻孔填塞，鼻腔仍有间断少量渗血时，说明出血点不在鼻腔前段，要考虑为鼻腔后端动脉性出血，此时应选择鼻内镜下寻找出血点，并作相应止血处理，防止患者出现大出血。鼻内镜检查具有视野清晰宽广、角度多、管径细、可同时进行其他操作等优点[3]，克服了以往耳鼻咽喉科检查设备只能观察到鼻腔前端出血的缺点，在直视下给予有效的止血措施。但鼻腔大出血后，患者血压会下降甚至会出现休克，出血也会随之明显减少，甚至有的会停止出血，此时在鼻内镜下止血，不一定能够准确地找到出血点，可采取从下到上的原则，吸尽鼻腔内淤血，并顺着血凝块寻找，出血点可表现为一红色火山样小结节，对于可疑出血的部位可采取激惹试验，用钝性吸引器头轻触可疑点，若为出血点则又会出现明显的活动性出血[4]。确定出血点后，在有条件的情况下，应首选低温等离子射频消融治疗鼻出血。等离子射频治疗鼻出血具有以下优点：（1）消融温度低，患者痛苦小；（2）局部消融后形成伪膜而不形成血痂，从而避免了因痂皮脱落造成的继发性出血；（3）术后水肿轻，不良反应小；（4）损伤小，术后创面恢复快，效果好；（5）针对活动性出血点，消融后创面不易结痂，并能有效止血；（6）低温等离子烧灼范围局限，不会误伤深部组织，同时等离子探头细长，可以伸入狭窄部位，直接凝固出血点[5-6]。

对于同时作鼻中隔偏曲矫正手术的患者，当有其他较好办法止血时，尽量不要首选后鼻孔填塞。因鼻腔填塞时间较长，易造成鼻中隔黏膜相对缺血，同时填塞物压迫鼻腔，可使患者出现头昏、头痛及呼吸不畅等不适症状，导致患者血压处于很高水平，不易控制，取出鼻腔填塞物后鼻腔又易再次出血。另一方面，填塞后会使患者精神饮食差，患者不愿意进食食物，无法保证身体正常所需营养，易造成术后鼻中隔穿孔[7]。当出血量较大，其他方法不能有效止血时，还可采取鼻内镜下蝶腭动脉结扎术，蝶腭动脉结扎术是鼻腔填塞失败后有效、安全处理鼻出血的方法[8]。

综上所述，虽然蝶窦囊肿手术后发生鼻腔大出血的概率很低，但是应引起高度重视，因一旦发生，会给患者造成严重伤害。同时在临床工作中应该以预防为主，治疗为辅，在重视手术的同时，不要忽略术后护理的重要性。所以，一方面，医生术前要做好充分准备，术中严格按照手术操作流程进行，动作轻柔，尽量选择用动力系统切削窦口及其周围黏膜，以防损伤血管壁及其周围黏膜造成术中或术后出血。另一方面，护士在密切观察患者生命体征及病情变化的同时更要做好患者术后的健康指导，让患者能够更好配合，降低术后出血的风险。如果术后鼻腔出现出血时，首选在鼻内镜下尽快准确地去寻找出血点，一旦确定出血点后，首选低温等离子射频消融治疗鼻出血。因鼻内镜下视野大，照明好，低温等离子温度低，鼻腔局部损伤小，且操作简单，效果显著，故鼻内镜下低温等离子射频消融应作为鼻腔后端活动性出血止血的首选方法。

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：109.

[2]谢师师.82例鼻出血患者的护理体会[J].中国城乡企业卫生，2012，27（1）：59-62.

[3]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：182-183.

[4]李文中.鼻窦内窥镜下治疗隐蔽性鼻出血38例临床分析[J].中国冶金工业医学杂志，2012，29（1）：53-54.

[5]张建波，邓力山，赵鑫.鼻内镜下等离子射频治疗难治性鼻出血51例[J].人民军医，2012，55（3）：260-261.

[6]吴庆莲，舒畅，王芳.鼻内镜下低温等离子治疗鼻出血[J].中国伤残医学，2013，21（5）：242-243.

[7]邓冈.鼻中隔偏曲矫正术后并发穿孔1例[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28（3）：94.

[8]Home DJ，Wazir U，Skinner DW.Outcomes of endoscopic sphenopalatine artery ligation for epistaxis：a five-year series from a single institution[J]. Ear Nose Throat J，2012，91（21）：70-72.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.066

:C

:1009-5519（2015）05-0796-02

2014-08-31

2014-11-12）

邓冈（1978-），男，贵州遵义人，主治医师，主要从事耳鼻喉临床工作；E-mail：13370772125@163.com。

李大芬（E-mail：denggangwz@163.com）。