张国栋综述 林辉 刘毅审校

（1.四川医科大学，四川 泸州 646000；2.四川大学华西医院风湿免疫科，四川 成都 610041）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。目前，研究表明RA 患者血清中存在多种自身抗体如类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗体及抗CCP 抗体（ACPA）等，这些自身抗体对类风湿关节炎诊断具有重要的意义［1］。但是仍有部分RA 患者的血清中检测不到相应的自身抗体。为此，我们将符合RA 诊断标准，但血清中RF、AKA、APF、抗Sa抗体及ACPA 均阴性的RA 定义为血清学阴性的RA。

1 血清阴性类风湿关节炎的发展

血清学阴性RA 的发展是随着对于自身抗体认识不断加深而发展的，其在RA 的发病过程中发挥着极为重要的作用，因此了解血清学阴性的RA 首先应先认识RA 自身抗体。临床上对血清自身抗体的检测是也诊断RA 的重要辅助手段。目前在诊断中应用最为广泛的自身抗体是RF 和抗CCP 抗体（ACPA）。RF是在类风湿关节炎里面第一个被发现的自身抗体，是由B细胞产生的，以IgM 为主，出现在60%～80%的RA患者中［2］。有研究表明，高滴度RF与RA 的股破坏、关节外表现以及预后不良有关，提示RF在RA 的致病机制中发挥了作用。研究已经证实，高滴度、高亲和力的RF 可以通过参与形成局部免疫复合物以及补体途径来介导炎症［3，4］。ACPA 是以IgG 为主的抗体，在70%左右的RA 患者中出现，诊断特异性高达90%～95%［5］。据报道荷兰对79名曾经为献血员的RA患者进行一项研究，这些患者在RA 发病之前每年献血，在对这些患者每年的血清标本进行自身抗体检测时发现：49.4%的RA 患者在发病前RF或ACPA 阳性，其中ACPA 早在发病前14年就可以被检测到。这些抗体出现在临床前期［6，7］，这些结果提示我们在出现临床症状之前，RA 病人体内的免疫异常可能已经存在很长时间，因此这也就说明了大约36%～54%的患者发病早期就诊时已经发生了骨质破坏。通过对患者影像学评分的随访连续观察，发现ACPA 阳性的RA 患者骨质破坏较抗体阴性者严重［8，9］。可 见ACPA 对于RA 的早期诊断、早期治疗以及预后评估都有着重要的意义。在RA 患者血清中除了RF和ACPA 两种经典抗体，其他自身抗体的敏感性及特异性均不如ACPA 高，因此在临床中判断血清学阴性RA 主要通过RF和ACPA 两种抗体均为阴性进行判断。

2 发病机制

目前所知在RA 患者的发病机制中遗传因素约占据发病率的60%［10］。而研究表明通过遗传因素而引起RA 的病人中血清学阴性患者占有较大比例。然而这一些原因尚不明确，但是有证据表明环境因素对血清学阴性RA 同样发挥着重要作用［11］。有意思的是，虽然吸烟被认为是血清学阳性反应疾病的重要环境因素与遗传风险。但是其却对血清学阴性RA 的发病诱导作用影响较小，甚至忽略不计。因此，血清学阴性RA患者通过遗传和环境因素影响的这部分人群是其发病患者人数的两倍。这意味着大量的遗传变异的危险因素影响这部分人群的健康［12，13］。所以越来越多特征很明显的基因架构在支持着RA 在遗传和环境因素等多角度来讨论疾病病因与两种血清型划分而产生不同或重叠的特点。

从遗传学角度看这是由建立强大的RA 基因联络共享表位（shared epitope，SE）的等位基因，在具有高度多态性的人类白细胞抗原（HLA）DRB1基因位点，其编码了一个氨基酸序列多肽结合槽的主要组织相容性复合体（MHC）Ⅱ类分子抗原递呈细胞［14］。两个额外的氨基酸位置的结合槽中，编码HLA－B和HLA－DPB1loci分别已经被证实了对检测类风湿关节炎风险的作用［15］。SE等位基因表达了一种用于提供瓜氨酸肽产生抗体反应机制的概念，它最初认为HLA－DRB1 主要代表ACPA 的阳性危险因素，而不是指RA 的危险因素［16，17］。在越来越好的动力研究中清楚的表明尽管对ACPA 阴性的疾病影响较小，但是HLA 与两种血清型疾病却有明确关联。事实上，个体的HLA 等位基因根据ACPA 的状态所带来不同的风险，因此不同的抗原可能参与两种情况下的发病机制［18］。类似的模式中，血清阳性和血清阴性RA 是在常见的自身免疫性易感基因蛋白的错义突变下看到酪氨酸磷酸酶，非受体22型（PTPN22），编码淋巴酪氨酸磷酸酶（LYP），因此个体ACPA阴性影响减少［19］。这种变异功能使RA 的风险可能会在不同的细胞中。因此毫无疑问会影响到T 细胞受体信号调节作用［20～22］。

在基于T 细胞在RA 中的作用，血清阴性在滑膜组织中也有体现。Van Oosterhout等人历时9年时间研究了34 个ACPA阳性患者和23个ACPA 阴性患者的膝关节滑膜，确定在ACPA 阴性组中有纤维化增生和滑膜内膜增厚的现象，淋巴细胞浸润减少［23］。在ACPA 阴性的患者中减少滑膜的异常增生是一个重要的趋势。Cantaert等人通过对比观察ACPA阳性患者和ACPA 阴性患者滑膜室中大量的侵润到滑膜的T细胞，发现有T 细胞相对受限制［24］。因此这一点与在疾病亚群T 细的作用是一致的，但更经典的抗原驱动的病理阳性的疾病。Gomez－Puerta等人研究发现ACPA 阳性患者的滑膜液里面所含有的T 细胞促炎症细胞因子IL－17，与ACPA 阴性患者相比大量增多［25］。

这些数据被认为是CD4＋T 细胞分化介导后引起ACPA阴性疾病的诱导机制。例如，目前已经确定的non－HLA 基因关联在阴性RA 中与锚蛋白重复domain－5（ankrd55）内含变异，在5号染色体上的位点其发挥作用相当于血清学阳性疾病［26～28］。目前CD4＋T 细胞基因高表达的原因尚不明确。然而IL－6转录起始位点的上游在185个碱基位点与gp－130结合成结构域基因。糖蛋白130（gp130）是一种大量存在的细胞因子，包括专门负责蛋白在炎性细胞因子IL－6中的分泌。值得注意的是，在RA 的某些情况下这个细胞因子的信号通路具有多态性几个部分。包 括IL－6 受 体（IL－6R），酪氨酸激酶2（Tyk2），信号传导和转录激活因子－3（STAT3），尤其是ACPA阴性更为突出［29，30］。有报道一种以STAT3 为目标基因治疗CD4＋T 细胞的药物，对早期类风湿关节炎患者预测ACPA 阴性RA 的发展最有效［31］。因此STAT3 激活后大量的细胞因子刺激CD4＋T 细胞分化，可引起IL－6在早期ACPA 阴性RA中的增加。这些观测表明遗传风险仍是重要的调查对象，上述途径的炎性关节病诱导应从动物模型方面开始研究分析［32，33］。

现在越来越多的证据表明T 细胞在RA 发病机制是由于免疫失调引起的，而不是在于细胞状态的变化。于是从这一角度出发就可以定义血清型疾病。T 细胞非特异性激活的细胞因子作为广义的“免疫老化特征”［34］。可能在维持慢性骨关节中较为重要，没有自身抗体的抗原介导炎症反应和适应性免疫诱导可能是一种有效的附加疾病机制的特殊环境或者遗传条件。上述所得血清学阴性RA 的发病机制仍需不断完善，无论血清学阴性还是血清学阳性都应作为RA 一个整体进行研究，才能得到更多的个性化治疗［35］。

3 临床表现

有研究表明RA 患者中，RF、HRF、AKA 及抗CCP抗体均阴性。患者的临床特点提示自身抗体阴性RA 患者以肩关节、肘关节、膝关节以及髋关节受累，为主要特征，而手足等小关节受累相对少。同时还提示自身抗体阴性的RA 患者的关节晨僵时间明显短于自身抗体阳性的患者，发生关节畸形的数量也比自身抗体阳性组少，同时免疫球蛋白IgG 和lgA 的水平虽然已超出正常范围，但不如抗体阳性的RA 患者增高得明显，说明这组患者体内的免疫紊乱的程度以及临床表现相对较轻，在病程的长短相似情况下，病情发展相对缓慢，导致关节畸型的例数较少［36－37］。与以往报道的多种自身抗体的出现与RA 的病情及严重关节受累的进展程度密切相关是一致的。也进一步提示，出现自身抗体的RA 患者病情可能严重，而自身抗体阴性的RA 患者病情发展可能相对缓慢。

根据CATCH 研 究［38］表 明841 名ERA 患 者，216 名（26%）为血清阴性患者。该组患者与血清学阳性患者对比得出以下特点：患病年龄较大（57±15vs 51±14岁）；男性病人多见（31%vs 23%）；病程较短（166±87vs 192±98 天）；病情活动度高SJC（8.8±6.8vs6.5±5.6），TJC（9.3±7.2vs 7.1±6.0），DAS28（5.0±1.6vs 4.8±1.5）。治疗24个月后疗效对比显示血清学阴性患者SJC（－6.9±7.0vs－5.1±5.9），DAS28（－2.4±2.0vs－1.8±1.8），CRP（－11.0±17.9vs－6.4±17.5），新增骨质破坏（9%vs 23%）。现在普遍认为CAPA 和RF是RA 进展、骨质破坏的独立性预测因素，抗体滴度越高在影像学中发展越快，预后更差。Quinn 等对182 名RA 病人的病程在24周内进行分析。其中RF阴性患者67名（37%），研究发现RF 阴性组中CAPA＞100RU／ml是影响学进展以及功能评分进展的独立预测因子（P＜0.05），而与阳性组的不同［39］。根据上述研究所得血清阳性RA 患者较阴性患者的骨质破坏进展更明显，且随疾病活动度增加，骨质破坏增加。而血清学阴性RA 患者治疗反应更好，不易发生骨质侵蚀破坏，因此，我们对于治疗血清学阴性RA 提出了更高的要求。

4 治疗进展

在风湿病学里有一个重要的研究目标，即能够使用生物标志物从病理学角度来定义疾病的亚型和允许分层治疗的反应［40］。目前需要确定这种生物标志物是在何种程度下存在RA 自身抗体的血清型中，然后与我们临床常见的试验和回顾性分析进行研究总结。

从ACR／EULAR 对类风湿关节炎的诊断管理中可以看出，甲氨蝶呤已经成为被广泛接受成为一线常规使用抗风湿慢作用药［41］。有研究提示表明，MTX 和安慰剂分别治疗血清学阴性和血清学阳性RA。然而试验结果显示MTX 在血清学阳性RA 中有延缓其疾病发展的作用，而对血清学阴性RA 治疗效果不明显。上述证实了在治疗RA 中，如果不考虑RF 和ACPA 阳性或者阴性，那么MTX 在治疗RA 的中是有意义的［42，43］。目前一直倡导和推广RA 新治疗方法是DMARDs药物，例如柳氮磺吡啶、羟氯喹和MTX 与糖皮质激素联合的治疗。在权衡DMARD 的药物组合的优势（DAS28 评分更快速的减少）和潜在风险（由于药物副作用需要调整剂量）的基础上，进行了的一项随机对照实验，连续12个月对病人进行影响学和功能检测其结果显示无明显区别［44］。另外CARDERA 的一项研究试验是对早期类风湿关节炎（ERA）结合抗风湿慢作用药（包括口服激素药物），多种药物治疗效果的对比。ACPA阳性病人三联治疗方案2年内Larsen评分增加3.66，而单药物增加9.58。ACPA 阴性患者不论何种药物治疗，放射学进展轻微。糖皮质激素可明显改变ACPA 阳性患者DAS28 评分。ACPA 阳性影响ERA 病人联合治疗方案和激素选择［45］。这说明血清学阴性或者阳性的状态可能成为一个具有指导临床用药的实验室检测指标。虽然在DMARD 药物联合治疗ERA 中，人们更多的去关注治疗病情发展迅速、预后较差ACPA 阳性类型的表现。虽然研究发现血清学ACPA 阴性类型的放射学进展轻微，但是需要强调指出的是这类亚型疾病更需要找到合适的治疗方法［46］。

至于生物制剂的使用，通过录入大量数据进行的回顾性分析显示，抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗 血清学阴性RA 病人的DAS28评分优于血清学阳性RA 病人。在这些研究中，自身抗体阳性或阴性的状态对疾病的变化影响依然较小。也许是由于病程持续时间长影响了录入数据及回顾分析的结果。但事实上，一项前瞻性的研究发现之间的关联，ACPA 和RF 两者检测值大幅提高时，infliximab的治疗反应较好，但在得出预测的自身抗体的设定值确没有临床意义［47］。尽管药理学分析中尚未确定抗肿瘤坏死因子与遗传关联的反应，但已经有在肿瘤坏死因子受体Ⅱ（TNFRⅡ）基因多态性位点治疗与ACPA 阴性相关的实验，目前仍不明确［48］。

目前尽管缺乏大样本量的前瞻性研究为抗肿瘤坏死因子解决问题。但一些meta分析通过rituximab的临床Ⅱ期和Ⅲ期试验证明了对阳性病人治疗后有效率好于阴性病人，同时相对于MTX 比较，疗程相对较短。诸如此类这种对ACPA 阳性RA 病人增强效果的治疗已经有广泛的报道［49］。Gottenberg等人对773名RA 病人接受abatacept治疗研究后发现，病人6个月之后ACPA 阳性病人反应良好，即阴性病人反应差。因此结论称细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4（CTLA－4）融合蛋白abatacept可能对T 细胞功能阻断、共刺激作用在不同血清型RA 中有一定差异性的表现［50］。相比之下在，Pers YM 等人对204名病人进行妥珠单抗（IL－6单克隆抗体）加DMRDs治疗24周发现不论RF或ACPA 是否阳性并不影响治疗效果［51］。

5 小结与展望

血清学阴性RA 是RA 中的一种亚型之一，约占RA 病人中的20%。目前阶段对于血清学阴性RA 相对明确了解的，是其与血清学阳性RA 比较不易发生骨质侵蚀进展。多种治疗方案对比后认为对血清学阴性RA 进行早期、系统、规范治疗相对与血清学阳性RA 效果较好。正是由于对其了解不够充分、治疗不够彻底。由此造成大量病人承受其带来的痛苦。在医学研究不断深入当中必然引起一些与血清学阳性的对应比较，在这个过程中可能得到一些认为有意义的诊断标准或治疗依据，但是在观测检验数据并结合临床经验密切审核确认后发现这种所谓的标准或依据是不可靠的，所以并不能完全指导临床治疗。现在尽管在不同的病理生物学途径研究得出两种血清型之间的活化是迄今为止发现的细微差别，但是此差别上的各种治疗方法其效果都是不能确定。未来展望中，从遗传学背景观察血清阴性RA 与血清阳性RA 存在一定的差异，其通过驱使疾病诱导系统在何种程度上不同或者重叠时的表达出的自身抗体状态来帮助我们诊断和有效的治疗RA。但是这些的研究需要大量的遗传基因和遗传因子与病理参数进行大规模临床研究，综合考虑统计数值。虽然具有较大的挑战性，但是对于诊断和治疗血清学阴性RA 是一个更有效的工具，而且可以更好的改善患者的预后情况。

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