汪俊 综述 杨浩 审校

(皖南医学院第一附属医院心血管内科，安徽 芜湖241000)



心房颤动射频消融的术式演变

汪俊 综述 杨浩 审校

(皖南医学院第一附属医院心血管内科，安徽 芜湖241000)

心房颤动的治疗目前主要有抗栓、控制心室率、电复律以及导管射频消融等，仅有导管射频消融为治愈心房颤动提供了可能，从最初的法国波尔多中心尝试性运用点消融至今已有数十个年头，随着对心房颤动机制的深入研究，消融术式得到了极大的发展，期间提出了多种心房颤动的产生及维持机制，但临床上对心房颤动，尤其是持续性的消融仍远未达到满意的疗效，通过对不同术式的研究并取长补短，一定程度上可提高消融成功率。

心房颤动；射频消融；术式演变

1 心房颤动消融的现状

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，心房颤动患者数量呈逐年递增趋势。一项研究表明，心房颤动在总体人群中的发病率为0.4%～1.0%，中国年龄≥35岁男性心房颤动患病率为0.74%、女性为0.72%，年龄<60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，年龄≥60岁男女患病率则分别增长至1.83%和1.92%[1]，目前尚无根治心房颤动的方法，故对于心房颤动的诊治已成为21世纪心血管医生面临的巨大挑战之一。对于心房颤动发病机制的研究国内外众多心房颤动中心提出多种学说，虽然有Moe和Abildiskov的多发子波学说、主导折返环伴颤动样传导理论及局部激动学说等，但仍未获得认知上的统一。国内绝大多数医院对于心房颤动的治疗仍以控制心室率及抗栓治疗为主。射频消融术近年来已较为成熟，是患者得到远期治愈的一种效果确切的治疗方法，自1998年法国波尔多中心Haissaguerre发现肺静脉内激动灶提出点消融至今，世界各大中心至少已衍生出数十种不同术式，但至今尚未有统一的标准术式，国内外大多以2种或以上术式组合行个体化治疗，但疗效各有差异，现归纳如下。

2 消融术式的演变

2.1 局灶消融(点消融)

该术式于1998 年由法国Haissaguerre等[2]提出，其在肺静脉内发现了可导致心房颤动的异位兴奋灶，由此提出了局灶性点消融。术中标测发现，诱发心房颤动的局部兴奋灶约90%位于左、右肺静脉内，少许分布于上、下腔静脉、界嵴、冠状静脉窦口、右房游离壁和左心房后壁等部位，该中心又相继以这些兴奋灶为靶点对45 例阵发性心房颤动患者进行局灶消融，术后不服用药物平均随访8个月，成功率约为60%，此次研究成为心房颤动治疗的一次飞跃，为心房颤动治疗提供了一个新思路，但较高的复发率和近40%的并发症(主要为肺静脉狭窄)、消融靶点难以确定等问题成为限制其进一步发展的重要因素，目前该术式在临床上基本停用。

2.2 节段性肺静脉电隔离

肺静脉电隔离最初由Haissaguerre等在2000年提出。Haissaguerre等[3]研究发现肺静脉开口部的电连接是不连续的，故提出肺静脉口内环形节段性消融，形成肺静脉与心房的完全电隔离，此术式优点在于无需标测异位兴奋灶，手术时间大为缩短，过程明显简化。该理论及术式的提出为心房颤动治疗的一个里程碑，多家中心成功复制其结果。但随后逐渐发现其仅对阵发性心房颤动效果较好，Oral等的研究发现节段性肺静脉电隔离对慢性心房颤动的成功率为 25%～35%。原因可能为：(1)异位兴奋灶不仅仅存在于肺静脉开口以内处，还可能存在于其他部位，尤其是上腔静脉、冠状窦、左心房后壁、左心耳、界嵴等。(2)手术难度大，难以形成连续、透壁的消融线。(3)随着心房颤动时间的延长，肺静脉在心房颤动的产生及维持中的作用逐渐降低，左房基质的作用随之增高，有研究报道[4]该术式对51例慢性心房颤动患者进行消融，平均经过 (1.7±0.9)次消融，随访(16.9±9.1)个月，维持窦性心律者仅占45%。单纯的电隔离而无左房基质改良已不能完全达到满意效果。

2.3 Carto指导下环肺静脉消融术

2000年意大利的Pappone等[5]提出环肺静脉消融术(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)，其与节段性肺静脉电隔离的不同点在于：(1)首次把CARTO、ENSITE3000等三维标测系统应用于心房颤动消融，开创了心房颤动导管消融的新时代。(2)在肺静脉电隔离的基础上增加了左房基质改良。该术式近年来逐步完善，目前主要策略如下：围绕同侧肺静脉进行消融，并且在同侧上下肺静脉之间做消融连线形成“8”字形消融，消融终点为消融线内电压降低 80%或电压<0.1 mV。同时增加了左房后上壁连接双侧肺静脉、左房后下壁连接双侧肺静脉以及左肺静脉至二尖瓣环的三条消融线。Jkuck等报道，该术式远期随访成功率达到90%。2010年，Chierchia等[6]对82例患者消融，结果即刻成功率为100%，平均随访(11.5±4.7)个月，62%的患者未有房性心律失常及复发。迅速被国内外大多数消融中心所采用，但也有其他中心研究结果表明成功率不高，Kiliszek等[7]对175例心房颤动患者消融，随访17个月，复发88例，手术最终成功率为55.2%(持续性心房颤动43.5%和阵发性心房颤动59.7%)。由于对左房基质改良所形成的消融瘢痕及存在GAP，不能保证消融线双向阻滞，CPVA后患者易出现频发房性期外收缩、房性心动过速或心房颤动复发，Gerstenfeld等报道单纯隔离肺静脉附加消融线消融相比不加消融线房性心动过速发生率反而升高，达到14%～21%，该术式面临的最大问题在于左心房内消融次数较多，对左房的损伤可能导致心脏压塞、左心房-食管瘘和血栓形成等严重并发症。

2.4 心房复杂碎裂电位消融

2004年，Nadernanee等[8]独辟蹊径从一个新的角度提出该术式，并定义复杂碎裂电位为：(1)心房电位呈两个或两个以上曲折的碎裂波和/或基线在10 s内持续曲折；(2)心房电位在10 s内平均周长≤0.12 s。目前大多学者认为碎裂电位是由于自主神经系统与心房组织之间复杂、精密的相互作用产生，其本质代表心房的纤维化。Scherlag等[9]研究表明心脏自主神经在心房颤动的发生和维持中发挥重要作用，过度激活可以诱发心房复杂碎裂电位消融(complex fractionated atrial electrograms，CFAEs)，动物实验中亦有相似结果。研究发现CFAEs主要集中在肺静脉、左房前壁、间隔部、冠状窦、左房顶部和左后间隔二尖瓣峡部等部位。Nadernanee等[8]早期单独应用该术式消融，结果显示91%的持续性心房颤动及全部的阵发性心房颤动在术中即可终止心房颤动，术后长期随访1年，未服用任何抗心律失常药物，仍有77%患者维持窦性心律。该成果报道后产生巨大反响，但鲜有其他中心复制类似结果，相反，Oral等[10]对100例平均年龄(57±11)岁患者的研究，消融终点为心房颤动终止或全部复杂碎裂电位消除，术后(14±7)个月随访(未服用抗心律失常药物)，33%的患者仍维持窦性心律，38%有心房颤动，17%同时有心房颤动和心房扑动，9%有持续性心房扑动。单独运用该术难以取得满意效果，可能与未予肺静脉电隔离有关。徐楷等[11]将240例持续性心房颤动患者分成3组，A组：CPVA+CFAEs；B组：CPVA+CFAEs+左心房线性消融；C组：80 例患者行 CPVA+CFAEs+左心房线性消融+三尖瓣峡部线性消融，平均随访 (36±7)个月，单次消融后成功率：A 组37.5%、B组52.5%、C组55.0%；多次消融后成功率：A组60.0%、B组75.0%、C组76.3%(P<0.05)。 CFAEs 消融后必将引起心房瘢痕化，可能增加术后“医源性”房性心动过速，加之以上结果可重复性不强，故目前主要作为肺静脉隔离基础上的一个辅助治疗策略。

2.5 双Lasso导管和三维标测指导下环肺静脉线性隔离术

该术式为德国Ouyang等[12]于2005年首创，其消融理念与环肺静脉电隔离基本一致。首先利用三维电解剖系统对左房重建，后将两根Lasso多极导管同时置于右(左)上、下肺静脉之内。在距肺静脉口0.5～1 cm左右处行环肺静脉及其周围组织电隔离。消融终点为左心房-肺静脉周围组织完全阻滞(放电时肺静脉电位消失)。对40例持续性心房颤动患者消融，其中12例即刻恢复窦性心律，18例仍为心房颤动，剩余的10例中包括4例大折返性房性心动过速和6例心房扑动。平均4 d有15例恢复，后对其中14例进行二次消融，发现其中13例肺静脉电位恢复，补点消融GAP后，随访(8±2)d，38例仍维持窦性心律。2006年徐亚伟等[13]研究显示，对28例心房颤动患者(阵发性心房颤动12例，持续性心房颤动16例)电隔离后，术后随访(8.5±3.7)个月，5例心房颤动复发，总成功率82.1%，23例无心房颤动发作的患者中继续服用抗心律失常药物的比率为 34.8%(8/23)，有2例 (7.1%)患者术后1周内出现不典型心房扑动并自行终止，随访过程中未再发作。疗效较Ouyang研究组有所提高，但因该方法未能提高心房颤动消融成功率且增加了治疗费用，因此目前仍以单Lasso指导下的环状消融肺静脉隔离为主。

2.6 迷走神经节消融

2004年Pappone等[14]研究表明，在CPVA中是否实现去迷走神经化是影响消融成功率的重要因素，2000年Schauerte等[15]报道称肺静脉开口有大量迷走神经分布，并且刺激肺静脉内的神经丛能够诱发出心房颤动。动物实验表明心房迷走神经在心房颤动维持中的重要作用，有研究[16]通过心率变异性来评价阵发性心房颤动患者自主神经功能的变化，结果同样表明阵发性心房颤动患者心房迷走神经张力增加。Nakagawa等报道了该术式的迷走神经定位方法。Yorgun等[17]报道了联合该术式较单独运用肺静脉电隔离的优点。Pokushalov等[18]对58例药物难治性心房颤动患者行左房神经节丛的4个区域消融，94.1%术后即刻终止心房颤动，术后行(7.2±0.4)个月长期随访，86.2%的患者在未服用抗心律失常药物前提下仍维持窦性心律。另一项研究表明[19]，对83例心房颤动患者消融后，随访12个月，未发心房颤动或房性心动过速的比例为80%，继续随访至22个月时该比例为86%。神经节丛消融是一种有效的治疗方法，近年来发现左心房去迷走神经化联合肺静脉电隔离较单一使用该术式效果有所提升。

2.7 递进式消融术

2005年由法国Haissaguerre等提出，最初所设计步骤为5步[20]：(1)环状电极引导下肺静脉电隔离，实现肺静脉与心房组织的电学分离。(2)左房顶部行连接两个消融环的线性消融，同时验证消融线是否双向阻滞。(3)左房基质及其他部位的消融，重点包括冠状窦、左心房下部等。(4)CFAEs。 (5)二尖瓣峡部消融。Haissaguerre等[21]对60例持续性心房颤动患者用该术式消融，结果87%的患者术中心房颤动终止，以3个月为界，对复发的患者行二次消融，并在未服用抗心律失常药物的情况下随访11个月，仍有约95%的患者能维持窦性心律。张劲林等[22]以相似术式对200例患者消融，结果136 例(68%)术中心房颤动被消融终止，消融复发患者经再次消融后，平均随访(12.8±7.2)个月，总体手术成功率78.5%(157/200)。以上研究表明该术式效果明确，长期成功率高，但不足之处为操作过程繁杂，部分患者需要消融左房以外的部分如上腔静脉及右心房，甚至三尖瓣峡部消融，最终还需在窦性心律下起搏加以验证，同时消融部位广泛，术后房性心动过速及相关严重并发症明显增多，因此国内外也较少采用此消融术式。

2.8 CCL术式

刘旭等在借鉴法国复合消融术式基础上取长补短，2008年在国际上首创“CCL”术式。CCL术式即CPVI+CFAEs+Lines的复合消融术式。上海市胸科医院回顾性分析[23]156例慢性心房颤动患者，根据消融术式分为3组：CPVI+CFAEs、CPVI+Lines和CPVI+CFAEs+Lines组。术后平均随访(9.5±1.8) 个月无心房颤动及房性心动过速复发例数分别为 39例 (70.9%)、33例 (67.3%)和41例(78.8%)，P<0.05。2011年又对240例持续性心房颤动进行类似研究[12]，得出相似结论。故认为CPVI基础上CFAEs消融的心房颤动终止比例高于单纯线性消融，但低于联合应用CFAEs消融和Lines消融。该术式类似于Haissaguerre的递进式消融(stepwise ablation，SA)，但不同点在于其不要求术中终止心房颤动(未终止者予以电复律)，同时操作步骤、手术时间及X线透视时间均大大短于前者，并发症发生率亦有明显降低，目前已确定为上海市胸科医院心房颤动中心标准术式，为中国学者吸收国外先进理念首创的为数不多的术式之一，随着该术式的不断完善及成熟，其远期成功率可能会进一步提高。

2.9 “7”字消融术

姚焰[24]于2008年对以肺静脉电隔离作为消融终点的理念提出了质疑，认为既然电隔离不能有效地消除心房颤动，仍以其作为消融终点有失偏颇。认为大多数心房颤动的本质是左房内单个多变、随机的大折返激动，最典型的模式是后壁-左房顶部或左心耳与左肺静脉之间的嵴部-前壁-右肺静脉与二尖瓣环之间的峡部的折返或是反向传导。在此基础上提出“7”字消融术，即在右上肺静脉至左上肺静脉之间，再向下经过左上肺静脉与心耳之间的嵴部一直延伸到二尖瓣环形成完整的消融线。消融方案分为ABC三个递进式步骤，A：典型的“7”字消融术；B：若未能终止，则加行右肺静脉前庭前壁至二尖瓣环的消融线和/或在左房内沿冠状窦消融；C：在B的基础上若仍有房性心动过速及心房扑动，则在左心耳、前壁或右房内(如右心耳、上腔静脉口、冠状窦口和界嵴处)进行消融。根据不同情况将消融终点分为两级，一级终点：心房颤动成功转复不能诱发，且消融径线双向阻滞；二级终点：心房颤动消融后转变为、或虽被终止但随后被诱发出难治性的非典型心房扑动/房性心动过速，但继续消融1 h仍不能终止，左房连续递增刺激亦不能转变为心房颤动。2014年该团队对136例患者(阵发性心房颤动CPVI组45例，阵发性心房颤动“7”字消融组48例，持续性心房颤动CPVI组18例，持续性心房颤动“7”字消融组25例)进行对比研究[25]，术后随访12个月，阵发性心房颤动组中，45例CPVI术者成功率88.9%，5例复发；而48例“7”字线消融者成功率 87.5%，6例复发，两组间比较差异无统计学意义。 持续性心房颤动组中，18例CPVI者中成功率 61.1%，7例复发；25例“7”字线消融者中成功率84.0%，4例复发，两组间比较差异无统计学意义 两组术式总成功率分别为：CPVI消融:81.0%(51/63)，“7”字线消融者86.3%(63/73)，差异无统计学意义 (P=0.398)。在并发症方面，CPVI组消融者共发生2例，“7”字线消融者5例，比较差异无统计学意义 (P=0.563)。以上研究表明“7”字消融术在不追求肺静脉电隔离及碎裂波消融的情况下仍能取得较为理想的成功率，同时简化了手术过程，为一种有效的消融方法，但任何一种新术式的提出都需要在实践中不断完善，相信随着时间推移其临床效果会有进一步提升。

2.10 左心房低电压区消融术

2014年Lin等[26]通过对心房基质电压进行标测，发现心房基质的纤维化可导致相应的复杂低电压区域(low voltage zone，LVZ)，从而导致心房颤动的发生和维持。其对80例心房颤动患者(阵发性心房颤动30例、持续性心房颤动22例和永久性心房颤动28例)和20例非心房颤动患者进行对比研究，将左房分成6个区域，在窦性心律下对左房平均电压和激动时间进行标测，结果表明左房平均电压为(3.67±0.68)mV时均为无心房颤动患者，(2.16±0.63)mV内为阵发性心房颤动，(1.81±0.36)mV内为持续性心房颤动，(1.48±0.34)mV内为永久性心房颤动(P<0.001)；总左房激动时间为(75.3±5.4)ms时无心房颤动，(89.7±12.3)ms为阵发性心房颤动，(104.9±6.1)ms为持续性心房颤动，(115.6±12.1)ms则为永久性心房颤动患者(P<0.001)。该研究为射频消融提出了一个新的方向，从左房基质电压的角度去审视心房颤动的类型。Rolf等[27]对178例心房颤动患者进行电压标测，发现阵发性心房颤动和持续性心房颤动患者左房存在LVZ(<0.5 V)的比例分别为10%和35%，进一步证实LVZ在持续性心房颤动患者中的高比例。2014年Wang等[28]对124例持续性心房颤动患者进行左房个体化消融(individualized substrate modification，ISM)与SA进行对比研究，ISM组64例，SA组60例，肺静脉电隔离后分别行ISM与SA，单次消融后长期随访12个月，ISM组仍有65.5%维持窦性心律，SA组则为45.0%(P=0.04)；ISM组房性心动过速复发5例，SA组20例(P=0.01)。二次消融后随访12个月，ISM组与SA组的窦性心律维持率分别为63.3%和75%(P=0.16)。以上研究证明了该术式的有效性，其创新之处在于证实了心房纤维化可导致相应区域产生复杂低电压，并对低电压区进行基质改良，与CFAEs(通过碎裂波反映心房纤维化)有相似之处，但操作过程较为复杂，少有其他中心复制类似结果，目前该术式仍处于探索阶段。

2.11 磁导航系统指导的心房颤动射频消融

磁导航系统(MNS)为近年来心血管介入治疗中独特的新方法，在传统的人工消融中，往往需要有经验的临床电生理医师操作，需对心脏解剖及相关电生理知识有极深刻的认识才可完成手术，但由于心脏的解剖差异，往往会出现不可避免的误差。MNS在计算机控制的三维磁场系统中引导导管的行进方向并迅速、精确到达所需靶点，此外，术中电生理医师可通过在控制室操作控制手柄控制磁性导管，从而无需进入手术室，极大缩短了X线曝光时间。该方法目前在中国较为少见，部分欧美国家(北欧居多)则已广泛开展。2006年Pappone等[29]的一项磁导航研究表明，对40例心房颤动患者消融，38例消融成功且无并发症，标测及消融时间的中位数为152.5 min，且随着手术的进行，手术时间明显缩短，后28例的消融时间明显短于前12例。有研究[30]将80例心房颤动患者随机分成MNS组及手动消融(CON)组，其中MNS组30例，CON组50例，80例患者均成功消融，随访3～6个月，手术成功率无明显差异(P<0.05)，同时MNS组心包压塞、血肿、迷走神经反射等并发症以及曝光时间等较CON组减少。Da Costa等[31]对81例心房颤动患者(73%为阵发性心房颤动，27%为持续性心房颤动)研究，结果表明平均手术时间为(3.5±1)h，手术成功率为71%，术后复发房性心动过速(n=3，3.7%)、阵发性心房颤动(n=8，9.9%)、持续性心房颤动(n=4，4.9%)；对以上15例行二次消融后，平均随访(15±6)个月，成功率为84%。该术式已经相继被欧盟及美国FDA批准用于临床，但在中国尚处于探索起步阶段，国内部分医院已引进MNS但由于相关技术人员配置不足及CON占统治地位的大环境下，目前仍未能广泛开展，随着时间的推移及该技术日益成熟，因其高精确度，磁导航很可能成为未来的一种主流、高效的消融方法。

3 讨论及展望

随着中国人口老龄化，心房颤动的发病率逐年上升，患者群大幅增加。国内外众多电生理中心认为导管消融为治愈心房颤动提供了可能，近几年通过导管消融方法“隔离”病灶、改良心房的基质等，在经验丰富的临床中心，阵发性心房颤动成功率可达90%，慢性心房颤动的成功率为70%～80%。但对心房颤动的治疗无论是药物治疗还是导管消融治疗，都已进入相对缓慢的发展阶段，远未达到根治心房颤动这一终极理想目标。从1998年法国Pappone提出点消融至今不过20年，期间衍生出了以上所列消融术式及方法。目前国内外大多数学者肯定了肺静脉电隔离在心房颤动射频消融中的“基石”地位，并在这一基础上逐渐创立了今天大多数临床中心沿用的主流术式，即三维标测系统指导下的导管消融，对左心房基质进行干预，通过增加消融径线和碎裂电位消融来提高消融成功率，但同时也提高了术后房性心动过速的发生率，在预防并发症方面近年来部分医院对患者行左心耳封堵术,有研究表明其明显降低脑卒中发生率。亦有学者另辟蹊径，寻找全新的射频消融方法，如微波消融术、冷冻消融术、射电消融术及超声指导的消融术等新型术式，但终将殊途同归，相信在不远的将来，随着导管消融技术的不断创新及完善，治愈心房颤动将成为可能。

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Evolution of Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

WANG Jun,YANG Hao

(Department of Cardiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241000,Anhui，China)

The main treatment of atrial fibrillation is multi-faceted. It involves antithrombotic, ventricular rate control, electrical cardio-version, radiofrequency catheter ablation and much more. Only radiofrequency catheter ablation offers the possibility to cure atrial fibrillation. The Bordeaux, France, initial center point ablation has been used for many years, and coincided with the in-depth study of the mechanism of atrial fibrillation. As such ablation style, proposed mechanisms to produce and how to maintain a variety of atrial fibrillation during atrial fibrillation has been greatly developed. However clinically, especially sustained atrial fibrillation ablation is still far from providing satisfactory results. Through the study of different surgical procedures that can learn from each other, the success rate of ablation can be improved to a certain extent.

atrial fibrillation；radiofrequency ablation；surgical evolution

汪俊(1989—)，在读硕士，主要从事临床心血管内科电生理研究。Email: wangjunmedical@sina.com

杨浩(1966—)，主任医师，硕士，主要从事心血管内科电生理研究。Email: yjsxnyh@sina.com

R

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.05.013

2015-02-26