毕贞水



·个案报告·

急性嗜酸粒细胞性肺炎一例诊治分析

毕贞水

急性嗜酸粒细胞性肺炎是嗜酸粒细胞性肺疾病的一种少见类型，发病率较低，临床表现多样，外周血嗜酸粒细胞迟发性增高是其主要特点之一，也是早期不易确诊的主要原因。本文报道1例急性嗜酸粒细胞性肺炎患者，其早期经多项检查未能确诊，后行经皮肺穿刺活检术诊断为急性嗜酸粒细胞性肺炎。此时，患者外周血嗜酸粒细胞增高明显。建议对于急性发病，临床主要表现为咳嗽、咳痰，全身症状不明显，而胸片或双肺CT呈实变性阴影者，应多次复查外周血细胞，必要时可采用电子支气管镜结合支气管肺泡灌洗液行嗜酸粒细胞计数检查，以尽早确诊。

肺嗜酸粒细胞增多；嗜酸粒细胞；诊断；迟发

毕贞水.急性嗜酸粒细胞性肺炎一例诊治分析[J].中国全科医学，2015，18(11)：1346-1348.[www.chinagp.net]

Bi ZS.Diagnosis and treatment of acute eosinophilic pneumonia：one case report[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1346-1348.

急性嗜酸粒细胞性肺炎是一种少见的嗜酸粒细胞性肺疾病。外周血嗜酸粒细胞迟发性增高是急性嗜酸粒细胞性肺炎的主要特征之一。由于临床对其认识不足，容易漏诊和误诊[1]。本文就曲阜师范大学医院收治的1例急性嗜酸粒细胞性肺炎患者的诊治过程进行分析，以期提高临床鉴别能力。

1 病例简介

患者，男，40岁。因“咳嗽、咳痰2 d”于2012-05-10于本院就诊。患者2 d前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴咳少量白色黏痰；无脓样黄痰，无咯血；不发热；无胸闷、胸痛、憋喘；无声音嘶哑等其他症状。患者以往体健，无心、肺等疾病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家中未饲养家禽、家犬。查体：体温：36.5 ℃，心率(HR)：83次/min，呼吸频率(RR)：21次/min，血压：130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。无消瘦体质面容，意识清晰，浅表淋巴结未触及肿大，咽部稍充血，扁桃体不大；胸廓对称，胸壁静脉无曲张，双肺可闻及少量湿性啰音，右肺呼吸音较左侧低；心律齐，无杂音。实验室检查：红细胞计数(RBC)：4.9×1012/L，血红蛋白(Hb)：163 g/L，白细胞计数(WBC)：7.59×109/L，中性粒细胞分数(N)：0.69，淋巴细胞分数(L)：0.21，单核细胞分数(M)：0.05，嗜酸粒细胞分数：(E)：0.04，嗜碱粒细胞分数(B)：0.003，红细胞沉降率(ESR)：18 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)23 mg/L。胸部X线透视：双肺弥漫性浸润影，右肺占位病变，性质待查。无胸腔积液。入院诊断：右肺占位性质待查，肺癌？肺结核？

入院后暂予以抗感染、抗结核治疗，给予阿莫西林克拉维酸钾2.4 g/次，静脉滴注，2次/d，口服异烟肼0.3 g/次，1次/d，乙胺丁醇片0.75 g/次，1次/d，吡嗪酰胺片0.5 g/次，3次/d，利福平胶囊0.45 g/次，1次/d。同时进一步行胸部CT强化扫描：右肺上叶后段见不规则大片状实变影，边界模糊，密度不均，上叶前段见淡薄片状磨玻璃影，左肺上叶见多个结节状高密度影，CT值为36～54 HU。纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内未见胸腔积液(见图1)。结论：双肺炎性病变，双肺结核不能排除。遂进行结核菌素试验，硬结直径为10 mm，呈阳性。同时进一步完善相关实验室检查，尿常规未见异常，尿蛋白阴性，肝、肾功能未见异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)：35 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)：31 U/L；总蛋白：76.5 g/L，清蛋白：49.0 g/L，球蛋白：27.5 g/L；尿素氮5.2 mmol/L，肌酐56 mmol/L。结核抗体：阴性，结核-DNA：<500.0拷贝。痰液浓缩集菌抗酸杆菌检查：未找到抗酸杆菌。痰液真菌涂片：未找到真菌。肺炎支原体IgM抗体：阴性；肺炎衣原体IgM抗体：阴性。24 h痰找寄生虫卵：阴性。血寄生虫抗体：阴性。癌胚抗原：2.77 μg/L。肺功能检查示：第1秒用力呼气末容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)：83.6%，FEV1%：103%，FVC%：106%，标准一口气法弥散残气功能(DLCO SB)70.1%，提示肺弥散功能障碍；血气分析示：未吸氧时动脉血氧分压(PaO2)85 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)45 mm Hg。于5月13日复查血常规示，RBC：4.8×1012/L，Hb：155 g/L，WBC：7.12×109/L，N：0.65，L：0.25，M：4.27%，嗜酸粒细胞：5.31%，B：0.3%，ESR：28 mm/1 h，CRP：27 mg/L。

注：A=右肺上叶后段实变影(肺窗)；B=右肺上叶后段实变影(纵隔窗)，C=右肺上叶前、后段片状影，左肺上叶高密度影(肺窗)，D=右肺上叶前、后段片状影，左肺上叶高密度影(纵隔窗)

图1 胸部CT强化扫描结果

Figure 1 The CT enhanced scan result of chest

因患者仍阵发性咳嗽、咳痰，且较前加重。参考肺部CT结果，肺结核、肺部肿瘤不能排除，建议行气管镜或肺穿刺活检明确诊断。由于病变主要位于右肺上叶后段，气管镜下可能不易看到异常，且患者不断咳嗽，可能不配合气管镜检查，因此拟行经皮肺穿刺活检。家属同意后，于5月16日在CT引导下进行经皮肺穿刺活检术。病理诊断：右肺纤维素样坏死组织中可见大量嗜酸粒细胞浸润，涂片未见癌细胞(见图2)。于5月17日再次复查血常规示，RBC：4.6×1012/L，Hb：152 g/L，WBC：8.13×109/L，N：0.54，L：0.22，M：0.04，E：0.11，B：0.002，ESR：45 mm/1 h，CRP：37 mg/L。外周血嗜酸粒细胞较前两次检查明显增高，结合患者病史、体检、各项实验室检查结果等，综合考虑诊断为：急性嗜酸粒细胞性肺炎。

图2 纤维素样坏死组织中见大量嗜酸粒细胞浸润

Figure 2 A large number of eosinophils infiltrated in fibrinoid necrosis tissue

患者即停用抗结核药物，加用激素治疗，采用甲泼尼龙40 mg加0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，1次/d；3 d后将甲泼尼龙减为20 mg；6 d后改为口服甲泼尼龙15 mg/次，1次/d。2周后复查双肺CT：双肺炎性病变明显减轻(见图3)。将甲泼尼龙逐渐减量至5 mg/次，1次/d。6周后复查双肺CT：无异常发现，治愈。后随访1年，患者无任何不适症状，现已正常工作。

2 讨论

急性嗜酸粒细胞性肺炎是嗜酸粒细胞性肺疾病的一种类型，临床少见，可能与自身免疫有关。确切的发病率尚不清楚，病因不明，表现多样，外周血嗜酸粒细胞迟发性增高是该病的主要特征之一。由于临床对其认识不足，容易漏诊和误诊[1]。

早期诊断时没有考虑为急性嗜酸粒细胞性肺炎，与以下几方面有关：(1)患者外周血嗜酸粒细胞早期无明显增高，导致医生没有进一步分析，也没有进行痰嗜酸粒细胞数目检查。而外周血嗜酸粒细胞迟发性增高是急性嗜酸粒细胞性肺炎的主要临床特点之一，至于迟发的大约时间目前尚未见文献报道。(2)患者症状不典型，医生多以常见病为切入点，重点放在肺部肿瘤及结核的诊断上，而没有根据病情及检查结果进行全面综合分析。(3)入院后，较多地依赖影像学资料，而没有早期及时地进行支气管镜这一简便有效的基本检查，也是导致在诊断上复杂化的主要原因。(4)部分基层医生对该病缺乏基本的了解。

注：A=右肺上叶后段炎性阴影较前明显吸收(肺窗)，B=右肺上叶后段炎性阴影较前明显吸收(纵隔窗)，C=右肺上叶前、后段片状影，左肺上叶高密度影较前明显吸收(肺窗)，D=右肺上叶前、后段片状影，左肺上叶高密度影较前明显吸收(纵隔窗)

图3 2周后复查双肺CT强化扫描结果

Figure 3 The CT enhanced scan result of chest after 2 weeks

急性嗜酸粒细胞性肺炎可见于不同年龄，平均年龄为30岁，男性多见，多发生于健康人，无哮喘病史，其临床表现主要为发热、胸闷、气急，2/3的患者有咳嗽、胸痛。严重低氧血症是其特征性表现之一，通常在7 d内急性发作，最长者可达30 d[2]。本病例没有出现发热、严重低氧血症，临床表现不典型。分析原因可能与其病理改变有关，该患者肺组织中嗜酸粒细胞的浸润致片状实变主要见于右肺上叶后段，范围较小，更未形成嗜酸粒细胞性脓肿，也没有发生胸腔积液。同时该患者从开始发病至确诊后采用甲泼尼龙治疗仅8 d，由于该病对糖皮质激素比较敏感，病变得到了控制，也可能是该患者没有出现急性严重病变发作的原因。另外，该患者经常从事体育锻炼，体质较好，可能亦是其临床症状不典型的原因之一。急性嗜酸粒细胞性肺炎应与以下疾病相鉴别：(1)变应性支气管肺曲霉病，主要表现为喘息、咯血、脓痰、发热、胸痛等，其主要的病理改变为气道的黏液栓形成，黏液栓可阻塞支气管，引起远端肺组织不张或支气管扩张，特异性影像表现为以上叶为主的中心性支气管扩张。同时患者的痰液中可见支气管管型；(2)慢性嗜酸粒细胞性肺炎，多见于中年妇女，常伴有干咳、气促、体质量下降、盗汗等，组织学检查可见嗜酸粒细胞、巨噬细胞及多核巨细胞浸润肺间质及肺泡，X线表现为肺周边密度增高，双肺弥漫性浸润。临床应用糖皮质激素后很快痊愈，停用后容易复发；(3)病毒性肺炎，主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等，可伴有肝、肾、心肌损害，血WBC正常、稍高或偏低，痰涂片所见的WBC以单核细胞居多。

急性嗜酸粒细胞性肺炎外周血嗜酸粒细胞早期通常不增高，这可能是不能尽早想到该病的主要原因。但随着病情的发展，嗜酸粒细胞的比例会逐渐升高，即多为迟发性增高，可达10%～70%，此时痰中嗜酸粒细胞数目也可增加；胸片呈实变性阴影；血气分析PaO2下降[3]。本病例除咳嗽、气促等呼吸道症状外，较少有全身症状，没有出现发热、严重低氧血症等主要表现，但最终经皮肺穿刺活检，病理诊断得到证实。有报道显示该疾病采用电子支气管镜结合支气管肺泡灌洗液行嗜酸粒细胞计数，具有很高的早期诊断价值[4]，因此，对于急性发病，临床症状不明显的患者，但胸片或双肺CT呈实变性阴影的疑似患者应多次复查外周血细胞，并及早做支气管镜检查，必要时结合支气管肺泡灌洗液行嗜酸粒细胞计数，以便及早确诊。这样也可避免经皮肺穿刺活检术等有创检查。

急性嗜酸粒细胞性肺炎的预后关键是能否得到早期治疗，治疗多采用糖皮质激素，在症状逐步缓解或肺部病灶吸收后应逐渐减量，预后大多良好。

[1]胡晓娟，徐颖，杜领娣.慢性嗜酸粒细胞性肺炎1例的超声表现[J].中国超声医学杂志，2004，20(9)：715.

[2]李强.呼吸系统疑难少见病诊治评析[M].上海：上海科学技术出版社，2011：377.

[3]张春玲.嗜酸粒细胞性肺炎[J].中国临床医生，2004，32(2)：6-7.

[4]胡根，许飞，温桂兰.支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞计数在嗜酸粒细胞性肺炎的诊断价值[J].江西医药，2011，46(9)：809.

修回日期：2014-11-24)

(本文编辑：贾萌萌)

Diagnosis and Treatment of Acute Eosinophilic Pneumonia：One Case Report

BIZhen-shui.

TheAffiliatedHospitalofQufuNormalUniversity，Qufu273165，China

Acute eosinophilic pneumonia(AEP)is a rare type of low incidence of eosinophilic pneumonia diseases，which have various manifestations.The delayed increase of peripheral blood eosinophilic granulocytes is one of its main features and the main reason of its uneasy diagnosis.This paper analyzes the diagnostic process of an AEP patient，who failed to get a definite diagnosis after a number of examinations and was diagnosed as AEP after percutaneous lung biopsy.At this point，peripheral blood eosinophils increased significantly.Its acute onset manifests cough，sputum clinically.In patients with inconspicuous systemic symptoms，chest X-ray or lung CT presented real shadow.The peripheral blood cells should be rechecked for several times and if necessary，electronic bronchoscope combined with bronchialveolar lavage fluid can be used to carry out eosinophilic granulocyte counts in order to make a diagnosis as early as possible.

Pulmonary eosinophilia；Oxyphilic；Diagnosis；Delayed

273165山东省曲阜市，曲阜师范大学医院

R 563.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.030

2014-05-06；