史绍凤，张 宇，杜伟忠，苏 纲，徐仁洪，徐庆友，张闫静如

（昆明市第一人民医院 云南 昆明 650011）

舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它是一类高选择性u受体激动剂，强效的阿片类药物，联合应用其它麻醉药物快速诱导插管时可有效抑制应激反应[1,2]。有报道复合丙泊酚、七氟醚等[3,4]。方法不同，所使用的剂量有所差异。本研究拟评价不同剂量舒芬太尼联合依托咪酯用于麻醉诱导的量效关系，寻求平稳麻醉诱导的最佳剂量。

资料与方法 本研究获得本院医院伦理委员会的批准，患者及家属的知情同意。

1．入选标准：⑴择期早晨首台手术患者120例，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄（18～60） 岁，男女不限；⑵心肺功能无明显异常，无药物成瘾史过敏史；⑶马氏分级1～2级，无明显困难插管体征。

2．排除标准：插管困难，一次插管不成功者。

3．实验方法：将120例患者采用数字随机法分为A，B，C 3组，每组40例，其中A组：舒芬太尼1μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg；B组：舒芬太尼0.75μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg；C组：舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg。所有患者术前均不使用麻醉前用药，入室后行心电监测，脉搏氧饱和监测，开放静脉通道，局麻下行桡动脉穿刺建立有创血压；另外单独留置浅静脉BD针，备用抽血。根据分组采用不同方案开始顺序诱导，3组患者均于诱导后5min行气管插管，插管均由主治麻醉医师完成。手术开始切皮时均不追加舒芬太尼或芬太尼（要求麻醉诱导后即开始消毒铺巾手术）。

4．观察指标：分别在麻醉诱导前5min（T1），插管即刻（T2），插管后3min（T3），切皮即刻（T4） 四个时点记录SBP，DBP，MAP，HR及RPP（心率与收缩压的乘积） 指标，抽静脉血送化验室ELISA法检测ACTH及血COR浓度。

5．数据分析：采用SPSS17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果 入选120例患者中，有2例患者因困难插管，经2次插管才成功者排除，实际观察患者为118例。一般资料如表1所示，3组患者年龄、体重差异无统计学意义。

各时间点循环相关指标以及应激反应的相关指标见表2。3组患者的促肾上腺皮质激素（ATCH）、皮质醇（COR） 在T2，T3，T4均下降，T4时刻与T1相比，P<0.05，差异有统计学意义。但在T2，T3，T4 3个时间点，3组患者的组间比较P>0.05，差异无统计学意义。在整个诱导过程中，3组患者T2，T3，T4时间点组间比较，P>0.05，差异无统计学意义。3组患者平均动脉压MAP在插管后3min钟均有所下降，但与基础值比较，组间比较，P>0.05，差异无统计学意义。3组患者RPP（心率与收缩压的乘积）在插管后3 min显著降低，P<0.05，差异有统计学意义。

讨 论 1．血儿茶酚胺类浓度可客观地反映机体的应激反应，血肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇的浓度对评估围手术期应激反应具有高度特异性和敏感性[5]。临床上检测血儿茶酚胺类浓度多采用ELISA法检测[6]。皮质醇分泌具有昼夜变化节律，本研究选择上午首台择期手术。有研究表明，激素对气管插管的应激反应具有时间窗[6]，气管插管后1min内源性应激诱发激素水平均升高，但以肾上腺素升高最为显著，气管插管后5min后逐渐恢复，因此本研究选择气管插管后3min作为检测血儿茶酚胺类浓度的时间点。本研究结果表明，3组剂量的舒芬太尼用于麻醉诱导，都能很好的抑制插管反应所引起的促肾上腺皮质激素、皮质醇的增高，降低机体的应激反应。3组间比较对应激的抑制程度无差异，说明舒芬太尼在0.5μg/kg到1μg/kg范围内对促肾上腺皮质激素、皮质醇的抑制不成剂量依赖。

表1 3组患者一般资料

表2 各时间点实验指标

2．本研究结果显示，3组患者麻醉诱导过程都很平稳，插管即刻、插管后3min，切皮时心率、平均动脉压的变化差异无统计学意义，但本研究中观察到，1μg/kg舒芬太尼复合依托咪酯0.4μg/kg组，在插管5 min后到手术切皮前的一段时间，心率下降显著，下降幅度约为25%，超过50%的患者需要静脉注射阿托品。但0.75μg/kg和0.5μg/kg的剂量两组心率变化不大。这在张冬颖等的研究中也提到[7]，插管后10min，若无手术刺激，可能会出现严重的心动过缓，可以用舒芬太尼的强效的交感抑制作用来解释。这也是我们需要关注的。Sareen等在研究中报道[8]全麻诱导期间，舒芬太尼剂量从3μg/kg增加至15μg/kg，血流动力学参数变化无统计学意义，体现出在一定范围内舒芬太尼对血流动力学的影响与剂量大小不存在明显的相关性。

3．RPP是反应心肌氧耗的指标之一，正常值<12 000，当血压升高和心率加快时，心肌供血量需增加以满足耗氧量增加的需求，应激反应可导致心脏氧耗增加，对合并心血管疾病的患者极为不利。而依托眯酯是一种短效的、非巴比妥类静脉麻醉药，对血流动力学影响轻微，舒芬太尼对血管平滑肌有直接扩张作用[9]，很好的抑制伤害刺激的机体反应，降低心肌氧耗。从本研究也可以看出，3组剂量的舒芬太尼均能很好降低心肌氧耗。许多文献也报道，与其他阿片类药物相比，舒芬太尼安全性更大，对插管的应激抑制更好[10]。

舒芬太尼复合依托咪酯实施麻醉诱导，剂量在（0.5～1.0） μg/kg范围内均能显著降低患者皮质醇、促肾上腺皮质激素的释放，降低患者的应激反应；且在剂量范围内对循环的抑制无剂量相关性。舒芬太尼符合现代临床麻醉的要求，安全指数大。

［1］XUEFS,LIUKP,LIUY,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17(6):568-574.

［2］XUEFS,XUYC,LIUY,et al.Different small-dose sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children:a randomized,double-blind comparison[J]．British Journal of Anaesthesia,2008,100(5):717-723.

［3］刘玲，李波，孙健，等．复合异丙酚时舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反应的半数有效效应室靶浓度[J]．中华麻醉学杂志，2014,34(7):824-825.

［4］李娜，陈勇，林冠，等．复合七氟醚时舒芬太尼抑制患儿气管插管反应的剂量一效应关系[J]．中华麻醉学杂志，2014,6(34):721-723.

［5］SCHRICKERT,CARLIF,SCHREIBER M,et al.Propofol/Sufentanil anesthesia suppresses the metabolic and endocrine response during,not after,lower abdominal surgery[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90(2):450-455.

［6］CARRONM,VERONESES,GOMIEROW,et al.Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal laryngeal Mask AirwayTM for laparoscopic gastric banding[J]．Anesthesiology,2012,117(2):309-320.

［7］张冬颖，吕黄伟，王俊科．靶控输注舒芬太尼对全麻诱导插管期间心率变异性的影响[J]．中国血液流变学杂志,2009,(1):69-72.

［8］SAREENJ,HUDSONRJ,ROSENBLOOMM,et al.Doseresponse to anaesthetic induction with sufentanil:haemodynamic and eleetroencephalographic effects[J]．Canadian Journal of Anesthesia,1997,441:19-25.

［9］EBERTTJ,FICKE DJ,ARAINSR,et al.Vasodilation from sufentanil in humans[J]．Anesthesia&Analgesia,2005,101:1677-1680.

［10］XUE FS,LIU KP,LIU Y,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17:568-574.