王天胜，滕寿发，刘 鹏，张晶镭

解放军第463医院骨科，辽宁沈阳 110042

胫骨平台骨折属于关节内骨折类型，复杂胫骨平台骨折多因高能量损伤所致。直接暴力或轴向压力导致的胫骨平台骨折多见于中青年人，约占全身骨折的4.48%［1］。然而老年人由于骨质疏松，轻微的外力也可造成此类骨折。如果处理不当，会严重影响膝关节的功能。膝关节属于人体最为复杂且功能重要的关节之一。胫骨平台骨折的主要特点为:受伤原因多为高速、高能损伤，且涉及关节面、骨骼、软组织较多，其中67%的胫骨平台骨折合并半月板损伤，而骨折脱位中90%合并交叉韧带损伤。大部分可表现为关节软骨碎裂、下陷、软骨下骨的压缩塌陷，同时可合并半月板、关节韧带等损伤［2］。解放军第463医院骨科自2011年5月至2014年6月采用锁定钢板结合骨皮质窗技术治疗胫骨平台骨折53例，取得良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组53例中，男性40例，女性13例，年龄21～58岁，平均年龄41.5岁。左侧31例，右侧22例;车祸伤15例，摔伤24例，其他伤14例。骨折根据Schatzker分型［3］进行分类:Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例，Ⅵ型3例。术前常规进行包括膝关节的小腿正侧位X线片、3D-CT及膝关节的MRI检查。入院当天均采用Thomas架进行跟骨骨牵引，既使胫骨骨折的力线得到有效控制，又同时对伤肢软组织的再损伤、疼痛和周围软组织挛缩等起到预防作用。如肿胀明显，给予消肿治疗5～7 d，待消肿后手术。

1.2 手术方法 所有患者行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，在手术过程中均使用下肢止血带，手术切口为胫骨前外侧入路、后内侧入路和后侧入路。前外侧入路:切口近端自髌骨上3 cm向远端切口延伸超过骨折部位下缘，弧形向下，锐性分离筋膜，不要将皮下脂肪与筋膜分离，从胫骨结节处将髂胫束向前后分开，显露骨折断端，如需要观察关节面平整度，可以水平切开关节囊和冠状韧带。后内侧入路:切口起自胫骨干骺端后内缘的后方1 cm，沿切口切开应注意避开隐神经，继续向深层分离显露鹅足腱，可以向前或向后拉开，分离腓肠肌内侧头，即可显露骨折断端。后侧入路:S形切口起自中线上方并向远端内侧延伸，切口位于腘窝正中，术中应保护后侧的神经血管，钝性分离腓肠肌外侧头并向内侧牵开，从胫骨近端掀起腘肌和比目鱼肌显露骨折。根据骨折复杂情况和骨折复位难易程度设计切口大小，为保证皮瓣不坏死，应尽量全层剥离，应保证切口间皮桥宽度＞7 cm，尽量不剥离皮桥。术中尽量恢复关节面的高度、宽度及力线，力线比关节面平整更加重要。对于骨缺损，在胫骨平台骨折处胫骨结节内侧1.0～1.5 cm处采用骨皮质窗技术，即在此处用骨刀切开约1.5 cm×1.5 cm的窗口，将自体骨或同种异体骨填充骨折端空腔，检查关节面平整度，植骨充分后，于胫骨前外侧放置锁定钢板固定，支撑关节面防止塌陷，做到固定牢固，胫骨后内侧用T型或高尔夫型锁定钢板固定，双钢板可避免或减轻术后骨碎块再移位。本组53例均应用骨皮质窗技术给予充分植骨。对于半月板及韧带的损伤可Ⅱ期应用关节镜处理。术中常规放置硅胶管负压引流，术后12 h开始常规应用抗血栓药，应用抗生素3～5 d。术后2～3 d开始行股四头肌功能锻炼。

1.3 评分标准 膝关节功能评分采用Rasmussen评分标准［4］，总计30分，其中疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性每项各占6分。27分以上为优;20～26分为良;10～19分为可;6～9分为差。

2 结果

53例均获得随访，随访时间9～19个月，全部骨折均达到临床愈合。采用Rasmussen评分标准评定:优35例，良11例，可3例，差4例，优良率86.8%。

3 讨论

胫骨平台骨折为膝关节内骨折，是高能量损伤所致，可合并膝关节韧带和半月板损伤，常加重膝关节功能障碍，对膝关节的完整性、稳定性和活动性都有影响［5］，治疗上较为困难。锁定钢板治疗是新的内固定方法，是在有限接触动力加压钢板基础上，结合AO骨外固定支架的点接触和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种治疗骨折的全新内固定系统，其不与骨面接触，能较好地保持骨膜的血运［6］，与普通钢板联合应用，效果更理想。

胫骨平台内外侧负重面的解剖结构不同，负重时负荷的传递仅在关节的一部分而并非整个关节，内侧的负荷明显高于外侧。胫骨平台骨折属关节内骨折，治疗时恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性炎症的发生，早期活动关节，对减少或预防粘连的发生至关重要［7］。术后可接受的关节移位程度仍存在争议，通过观察，术后关节面存在＜5 mm的关节面移位是可以接受的程度，对膝关节功能的恢复无明显的影响;对于＞8 mm的关节面移位必须纠正，若不纠正，则使膝关节的功能产生严重的影响;5～8 mm的关节移位，可根据患者的年龄及对膝关节活动的要求来确定。当然，术后膝关节能达到解剖复位为最理想。锁定钢板是一种具有内固定支架功能的新型固定装置，其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定，组成一个整体，具有很好的支持和成角稳定作用。锁定钢板在治疗骨折时，不剥离骨膜，接骨板和骨干表面只是依靠点接触固定，以最大限度保护骨膜的完整性，有利于骨折端的愈合。对于复杂的胫骨平台骨折，常合并关节内软骨损伤。关节软骨的营养来自关节液，而锁定钢板治疗时，可进行术后早期功能锻炼，能够促进关节液的分泌，对关节面起到重要的营养作用。骨皮质窗技术能够很好地观察到膝关节关节面的复位情况，通过骨皮质窗能够将自体骨或异体骨充分地植入骨缺损处，同时可以加压，对复位的关节面进行支撑，达到有效的复位，值得临床推广。

对于膝关节的韧带及半月板损伤可给予Ⅱ期处理。在胫骨平台重建后，早期的功能锻炼为非负重锻炼，即使存在半月板损伤，在锻炼过程中也不会影响功能锻炼的效果［8］。

［1］薛建利，王光林.高能量损伤胫骨平台骨折的诊治进展［J］.华西医学，2008，23(4):923-924.

［2］Babis GC，Evangelopoulos DS，Kontovazenitis P，et al.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation［J］.J Orthop Surg Res，2011，6(1):35-41.

［3］Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture:The Toronto experience 1968 ～ 1975［J］.Clin Orthop，1979，138:94-104.

［4］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7):1331-1350.

［5］康智，王琦，洪云飞，等.胫骨平台骨折87例手术治疗体会［J］.郑州大学学报(医学版)，2009，44(6):1278-1279.

［6］冷晓春，冷向阳，李振华.锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中国老年学杂志，2009，29(15):1977-1978.

［7］云文科，王剑，曹磊光，等.胫骨平台骨折42例临床分析［J］.解放军医学杂志，2009，34(7):920-921.

［8］王烨，朱浩明，金磊，等.胫骨平台骨折的前路微创手术治疗与常规手术方式的疗效对比［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(1):79-80.