乔子轩，杨 明

解放军第201医院烧伤整形科，辽宁辽阳 111000

难愈性创面的治疗是临床中的棘手问题，需要长期换药，费时费力，且效果不佳，患者均长期存在慢性疾病(糖尿病、截瘫、昏迷等)、低蛋白血症或营养不良等影响愈合的重要因素[1-3]。近年来，负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术成为临床上治疗难愈性创面的有效方法[4-6]，为Ⅱ期修复手术提供了良好的创面基础，既缩短了病程，减轻了患者痛苦，又为临床医师减轻了换药的负担[7]。解放军第201医院烧伤整形科于2012年8月至2014年8月共收治了28例难愈性创面患者，用VSD结合植皮或皮瓣移植治疗，同时辅以全方位、细致有效的护理，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者28例。其中，男性19例，女性9例;年龄36～82岁。致伤原因:糖尿病性溃疡10例，占35.7%;长期卧床所致褥疮6例，占21.4%;烧伤后残余创面不愈5例，占17.9%;创伤性皮肤撕脱4例，占14.3%;较大脓肿切开后不愈 2例，占 7.1%;甲状腺功能减退致窦道性溃疡1例，占3.6%。入院前常规创面换药治疗，治疗时间46～235 d，平均治疗时间82.5 d。行扩创和创面冲洗以确保创面无菌后，行VSD治疗。根据创面大小覆盖泡沫敷料。若存在窦道，则需泡沫敷料填塞，保证引流充分;趾(指)缝等部位由纱布分开，防止分泌物积留于趾(指)璞。贴膜固定，分别打孔2处，各连接吸盘式引流管，封闭一头留置灌洗用，另一头接负压装置，设置负压值为-85～-120 mmHg，并检查是否漏气。4～5 d更换1次，为植皮手术提供良好的创面基础。修复手术:邮票植皮13例，占46.4%;网状植皮8例，占 28.6%;皮瓣修复 4例，占 14.3%;直接缝合3例，占10.7%。其中，3例因糖尿病足溃疡截趾。感染创面(创面细菌培养阳性)18例，占64.3%;其中，金黄色葡萄球菌 6例，占 33.3%;表皮葡萄球菌2例，占11.1%;铜绿假单胞菌5例，占27.8%;大肠埃希菌2 例，占11.1%;链球菌2 例，占11.1%;克雷白杆菌 1 例，占5.6%。

2 护理方法

2.1 基础疾病护理

2.1.1 糖尿病 (1)控制血糖。给予糖尿病饮食，在内分泌科医师的指导下利用胰岛素控制血糖，同时监测血糖，理想血糖控制在空腹＜8 mmol/L，餐后＜11 mmol/L。(2)根据创面细菌培养及药敏结果应用有效抗生素。(3)适当应用活血药物，增加末梢血运。(4)提高机体免疫力，防止创面进一步感染。

2.1.2 褥疮 (1)加强翻身护理，避免创口继续受压。(2)补充白蛋白，纠正贫血、低蛋白血症，防止新的褥疮发生。(3)适当活动四肢，防止深静脉血栓形成。

2.1.3 烧伤后残余创面 (1)保护新近愈合创面及瘢痕组织，防止破溃。(2)适当加强功能锻炼，避免发生关节僵硬及肌肉萎缩等并发症。(3)加强营养支持，增强机体免疫力，促进创面愈合。

2.2 心理护理 难愈性创面患者一般都存在漫长而痛苦的治疗过程，易产生恐惧、烦躁的情绪，对治疗失去信心;而糖尿病、长期卧床等慢性疾病患者不同程度地存在与他人沟通及合作障碍，甚至沉默寡言、性格怪异。因此，医护人员应具备爱心、耐心及善于沟通的能力，取得患者及家属的信任，努力消除患者焦虑、急躁情绪，以更好地配合治疗及护理工作。负压伤口治疗对于患者及家属是一种新生事物，要详细解释治疗的原理和注意事项，让患者及家属对治疗充满信心，消除怀疑顾虑。负压伤口治疗价格昂贵，可能需要定期更换，部分患者会因经济问题难以接受治疗，医护人员应根据患者实际情况，缩短治疗疗程，减少费用，让每一位患者都能接受先进医疗技术带来的益处。

2.3 术前准备 术前完善化验及各项检查，确保患者心肺功能可以承受麻醉及手术。本组28例患者术前均达到血红蛋白＞100 g/L、白蛋白＞30 g/L，空腹血糖＜8 mmol/L，各脏器功能未见明显异常。

2.4 VSD治疗护理 VSD治疗过程中的有效护理包括:(1)调整压力参数。有效的压力参数是负压伤口治疗成功的关键。压力过大可导致疼痛加剧，还可损伤创面的血管、神经等组织，易致出血;压力过小则不能保证渗出物的彻底引流，渗出物积聚于泡沫敷料内，引起局部感染，导致治疗失败。本组负压引流治疗的负压值参数为-85～-120 mmHg，此时的泡沫敷料明显塌陷、皱褶，贴膜下无液体积聚迹象。若出现泡沫敷料膨胀，说明负压已漏气，应及时检查整个通路，寻找漏气源头(气流声)，及时加盖贴膜，直至敷料再次完全塌陷，气流声消失。(2)妥善固定。负压治疗仪(包括引流罐)应置于吸盘引流管对应的方向，管道不易扭曲或反折。要低于伤口平面20 cm以上，可固定于床沿下，以利于引流。管道尽量不经过身体受压部位，以保证通畅。床沿处以局部床单包裹管道，止血钳钳夹床单固定，还可按需调节管道长度。(3)引流管渗液的观察。负压接通后，泡沫敷料封闭创面，引流管道内的渗液性状是判断创面情况的重要指标。术后48 h渗液多为淡红色，随后渗液转为暗红色，可见片状血凝块。4～5 d后，渗液转为浑浊，可见脓性物，此时即需要更换负压泡沫敷料，并记录引流罐内的引流量。若引流管内出现鲜红色的不凝血，则表明创面内有出血迹象，需立即停止吸引，报告医师，给予处理。若引流管有堵塞，需及时灌洗或更换。(4)引流罐处理。引流量超过引流罐的2/3时，需要更换引流罐。使用后的引流罐要及时冲洗，应用84消毒液消毒处理，烘干，留备用。更换引流罐前应先夹闭引流管。(5)创面灌洗。术中均留置2个引流管，一个为渗液引流管，另一个为灌洗引流管。灌洗时先将渗液引流管夹闭，应用洗必泰或伤口清洗剂适量，由无菌注射器缓慢注入灌洗引流管，至泡沫敷料逐渐膨胀，夹闭。此时应注意避免灌洗量过大，以免液体渗入贴膜下，造成负压失败。留置灌洗液15～20 min，再将渗液引流管接通负压，引流出灌洗液。一般每日创面灌洗2次。灌洗时忌用渗液引流管，否则会将渗液和血凝块一并冲入泡沫敷料，堵塞引流口，污染创面。感染创面可根据培养及药敏结果，应用有效的抗生素液体进行创面灌洗。治疗过程中均应严格遵守无菌操作原则，避免污染引流管及创面。

2.5 疼痛护理 疼痛是负压伤口治疗后主要不适症状，大部分患者有较明显的术后不同部位、不同性质疼痛，应协助患者维持有效固定和姿势，避免因活动而加重疼痛。翻身时动作轻缓，避免引流管牵拉引起疼痛[8]。有效的负压治疗，患者不会有明显的疼痛感，不会影响正常的生活。若疼痛剧烈或加重，则可能为创面感染所致，需立即报告医师，遵医嘱给予处理。

3 结果

本组28例患者均得到了满意的治疗效果，邮票植皮或网状植皮的存活率均＞90%，愈后的外观较好，皮瓣修复后的外观及功能良好。

4 讨论

4.1 VSD治疗机制及适应证 负压伤口治疗是近年来兴起的一种促进创面愈合的前沿技术。1995年，负压伤口治疗被美国食品药品监督管理局批准使用后，该疗法被广泛应用于急、慢性伤口的治疗[9]。其作用机制为:(1)促进创面血运循环;(2)减轻组织水肿;(3)促进肉芽组织生长;(4)减轻并控制感染;(5)影响创面细胞因子水平[10]。适应证:急慢性创伤、皮肤撕脱伤、各种经久不愈溃疡、皮片移植及部分皮瓣移植等。禁忌证:裸露的动静脉或神经、带焦痂的坏死组织、恶性伤口及有出血倾向的患者。

4.2 VSD治疗优势 有别于其他的负压引流装置，VSD治疗有其自身的优势:(1)压力参数精确，保证治疗效果。普通的负压引流装置，接医院墙壁负压吸引，压力表参数不精确，易产生误差。(2)携带方便。VSD治疗装置可随身携带，不影响功能锻炼和基本日常活动。(3)可接多个管道，行创面灌洗，促进愈合。(4)泡沫敷料随意支配性较大，可根据创面情况进行裁剪。

4.3 创面灌洗 传统的负压封闭引流管如果遇到堵管现象，可用50 ml注射器吸生理盐水反复冲洗直至通畅[11]。但冲洗的同时，也将管道内分泌物再次冲回创面，感染创面或再次堵塞引流管道。负压伤口治疗可留置灌洗引流管，进行冲洗和灌洗，灌洗液可以为洗必泰、伤口清洗剂、有效抗生素及含各种生长因子的液体，有助于创面抗感染和促进愈合。需注意的是，植皮后创面负压引流时，禁忌冲洗或灌洗，因为这样可减轻对皮片的压力，脱离创基，对皮片的愈合产生不良影响，直接降低植皮存活率。

4.4 负压引流失效原因分析 具体包括:(1)贴膜时创周未拭干，贴膜固定不严密;(2)贴膜面积不够，或局部有破损，存在小的漏气点;(3)负压压力不足;(4)引流管有异物(坏死组织、血凝块等)堵塞;(5)引流管反折、压迫等;(6)人为夹闭后忘记开启;(7)仪器故障等。

4.5 循证护理对策 循证护理的实践过程是发现问题—寻找问题—解决问题的过程[12]。发现问题，需要护理人员具备良好的责任心和每天细致入微的观察，更要对治疗过程、原理有深入的了解，真正用心去体会患者的自诉，才能从细节中发现问题。负压引流治疗要注重每一个细节，如负压漏气声音，虽然在嘈杂的病房内很难发觉，但可以通过观察泡沫敷料的起伏来判断。发现问题后，应利用所掌握的知识来判断问题、寻找原因，如压力参数是否异常，引流管是否有异物堵塞，引流管是否有反折、压迫等。负压引流失效的原因均是操作不够细致和护理疏忽所造成，每一个小问题都有可能导致治疗失败。寻找到问题及原因后，应及时给予解决，这就需要护理人员掌握各种解决问题的办法，需加强自身的学习，丰富知识。临床上应运用循证护理思维来指导护理工作实践，使患者得到最快、最新、最佳的方法来解除病痛，促进健康，提高护理质量[13]。

VSD结合外科修复手术是目前治疗难愈性创面的有效方法，实行全方位、细致有效的护理可有效提高此项技术的成功率，是提高难愈性创面治愈率的重要因素。

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