林　锋，　冉　鹏，　肖家荣，　刘　文，　胡　晓，　林　鹏，　曾　燕

压迫气道的纵隔肿瘤的临床特点及外科治疗

林锋，冉鹏，肖家荣，刘文，胡晓，林鹏，曾燕

作者单位： 550004贵州贵阳，贵州医科大学附属医院胸外科

第一作者： 林锋，男，副主任医师，主要研究方向：胸部肿瘤的外科治疗，E-mail：linfeng19780220@126.com

【摘要】目的探讨压迫气道的纵隔肿瘤的临床特点、诊断及外科治疗策略，总结治疗经验。方法回顾性分析14例压迫大气道的纵隔肿瘤患者外科手术治疗的临床资料。结果全组患者均顺利接受外科手术治疗，围手术期无死亡病例。全组患者肿瘤均完整切除，肿瘤大小10 cm×6 cm×5 cm～20 cm×18 cm×18 cm。13例患者术后顺利拔除气管插管，原有呼吸困难症状明显缓解或消失。1例患者拔管后出现呼吸困难，经纤维支气管镜检查明确为气管局部软化，予气管切开，植入加长气切导管，2周后顺利拔出导管。术后病理结果证实支气管源性囊肿10例；神经鞘瘤2例，胸内甲状腺肿2例。门诊复查及电话随访，随访期间未见肿瘤复发。结论外科手术是治疗压迫气道的纵隔肿瘤的有效方法。术前准确评估、手术方式的合理选择、术后的严格管理是治疗成功的关键。

【关键词】纵隔肿瘤；支气管源性囊肿；神经鞘瘤；胸内甲状腺肿；气道狭窄；外科手术

纵隔肿瘤是临床上胸外科常见的肿瘤之一，以良性多见。早期往往无明显的临床症状，但随着肿瘤体积的增大，可对胸腔内其他器官造成压迫，导致患者出现相应的压迫症状。我们回顾性分析了2010年1月至2014年6月在我院胸外科接受手术治疗的14例压迫大气道的纵隔肿瘤患者的临床资料及治疗结果，并报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料全组患者共14例，其中男性8例，女性6例。年龄34～68岁，平均年龄54岁。病程1个月至10年不等，平均32个月。临床表现：10例无明显异常，为体检发现；4例患者表现为胸闷、喘息、刺激性咳嗽等症状。术前所有病例均接受心电图、肺功能、胸部增强CT、纤维支气管镜等检查。胸部CT及纤维支气管镜检查发现患者气管腔呈不同程度的外压性狭窄。根据患者气道受压程度，分为三级：轻度(管腔受压≤1/3)4例、中度(1/3<管腔受压≤1/2)8例、重度(管腔受压>1/2)2例；所有病变均为单发，其中肿瘤位于气管前方2例，气管左侧5例；右侧7例。肿瘤呈囊性表现8例；实性6例。典型病例CT片见图1、图2。

图1　胸部增强CT：肿瘤位于中纵隔，气管左后方，大小约7 cm×

图2　胸部增强CT：肿瘤位于中纵隔，气管前方，大小约5 cm×

1.2治疗方法术前根据CT检查结果，判断纵隔肿瘤的性质。如病变为囊性，则选择直接手术；如为实性，则先接受超声内镜引导下的经支气管针吸活检。所有患者在全麻单腔气管插管下接受手术治疗。对于严重的气管狭窄，由纤维支气管镜引导气管插管，保证顺利通过气管的狭窄部位。手术入路根据病变部位决定，其中2例选择前正中切口，5例选择左胸后外侧切口，7例选择右侧后外侧切口。手术采用整块切除的策略，沿肿瘤边界仔细分离。如肿瘤巨大且呈囊性，先吸出部分囊液待体积缩小后再行分离；对于血供不丰富的肿瘤采用分块切除的方法。术中注意避免损伤气管、食管、大血管及神经。手术完毕后根据纵隔残留间隙决定是否留置纵隔引流管。全组患者均保留气管插管转入ICU继续治疗，根据患者恢复情况决定拔管时间。

2结果

术前2例纵隔实性包块者，与气管关系密切，为排除恶性可能，接受支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)，病检结果考虑为神经源性的良性肿瘤。本组14例均顺利接受纵隔肿瘤的完整切除手术，肿瘤大小10 cm×6 cm×5cm～20 cm×18 cm×18cm。其中12例患者术后第1天顺利停呼吸机，拔除气管插管，2例严重气管狭窄患者延期至术后第2天拔管，其中1例患者拔管后出现呼吸困难，经纤维支气管镜证实为气管腔局限性软化塌陷，重新气管插管后于术后第3天行气管切开，植入加长气切导管，2周后顺利拔出导管。无围手术期死亡病例，术后未出现严重并发症。术后病理结果：支气管源性囊肿10例、神经鞘瘤2例、胸内甲状腺肿2例。术后所有患者接受门诊复查及电话随访，随访时间5～55个月，平均26个月，随访期间未见肿瘤复发。

3讨论

纵隔肿瘤组织起源复杂多样，类型繁多，造成气道压迫的纵隔肿瘤多位于中纵隔或后纵隔。由于早期症状不明显，加之成人的气道代偿功能较强，往往患者在诊断或出现咳嗽、气喘等呼吸困难等症状时，肿瘤体积已经较大，气道明显受压狭窄或移位。临床中纵隔或后纵隔肿瘤以支气管源性囊肿、神经源性肿瘤居多，故成为临床常见的压迫大气道的纵隔肿瘤类型[1-2]。本组病例中10例患者为支气管源性囊肿，长径达20cm，但仅有4例患者出现了症状。由于纵隔区域空间狭小，肿瘤同时可以压迫其他器官，如食管、喉返神经等，出现相应的临床症状，组织间形成粘连，给手术带来较大的困难。

纵隔肿瘤的诊断主要依靠胸部增强CT或MRI检查，二者对于鉴别纵隔区域的实性或囊性占位性病变有非常重要的意义[3-4]。在CT或MRI的影像学表现上中、后纵隔肿瘤都各具特点。支气管源性囊肿表现多呈圆形或卵圆形，少数呈分叶状，部分囊壁可有钙化，最大直径可达数十厘米。囊腔内多为清亮液体或浓稠胶冻样物质，CT下显示密度均匀一致；神经源性肿瘤多数位于后纵隔脊柱旁沟区，边缘光整，与周围组织界限清楚，MRI 可确定肿瘤是否与椎管内相连。纵隔异位甲状腺肿多与颈部甲状腺相连，肿块边缘光滑，密度不均，常有钙化；由于血供丰富使强化明显。虽然CT或MRI无法帮助确诊肿瘤类型，但为治疗方式的选择提供了一定的参考依据。超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)对于大气道旁不明原因肿瘤的诊断意义重大，有利于排除纵隔恶性淋巴瘤[5-7]。

手术切除是治疗纵隔肿瘤的首选方法，通过手术切除解除了肿瘤对气道的压迫，达到诊断和治疗的目的[8]。麻醉是手术顺利进行的保证。由于气管外压性狭窄，给气管插管带来较大的风险，特别是重度气道狭窄，需要在纤维支气管镜的引导下进行插管，盲插易损伤气管。对于中、后纵隔的体积较大的肿瘤，胸部后外侧切口为标准入路，能够方便暴露肿瘤及手术操作。而对于位置较高的上纵隔囊性肿瘤，劈开部分胸骨的前正中切口有助于暴露前纵隔大血管，完整显露肿瘤，同时也能较大程度的减轻手术创伤。颈部低领式切口是切除胸骨后甲状腺良性肿瘤的理想入路[9]。由于肿瘤长时间对气管及周围组织的压迫，可能形成比较致密而广泛的粘连，因此手术过程中须认清解剖层次，如无法辨别组织界限，可从瘤体内部进行分离，尽可能的避免损伤周围的组织器官，如气管膜部、上腔静脉、喉返神经等，这也成为手术成败的关键。肿瘤的体积巨大往往也成为干扰手术视野的一个因素。对于囊性肿瘤，可以通过排液减压缩小体积；如粘连紧密而部分残留的囊壁可用电刀烧灼法进行彻底的处理，避免残留囊壁再次形成囊肿。如果术前增强CT无法清楚的显示肿瘤与食管的关系，术前放置胃管对于术中的解剖定位非常有帮助，可避免盲目的钝性分离中损伤食管。而对于术前明确为良性且血供不丰富的肿瘤，可以采用分块切除的方法，由浅入深逐步完整的切除肿瘤。

对于轻-中度的气管受压，由于气管通过移位避让，一般不会对气管壁造成太大的损伤。本组资料中14例患者都存在气管不同程度的受压，仅1例患者术后出现气管壁局部软化塌陷，另13例未发现气管壁损伤情况。术后加强呼吸道管理尤为重要，可通过纤维支气管镜吸痰以彻底清理呼吸道分泌物，同时观察气管腔内情况。如发现气管管壁局部软化塌陷，应及时行气管切开，根据气管软化部位，选择插入合适长度的气管导管来支撑，待软化段气管周围形成粘连使气管壁得到强化后再考虑拔出气管导管，往往治疗效果满意。

参考文献：

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临床与基础研究

[收稿日期：2015-01-05][本文编辑：李庆]

文章编号：1674-4136(2015)04-0240-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.012

基金项目：黔科合区域合[2014]7004