甘曼，位红芹，柳建华

乳腺癌作为女性常见恶性肿瘤之一，近年来发病率持续上升，其早期发现及治疗直接影响患者的预后[1]。常规超声因其无创、方便、无放射性及较高的诊断敏感性等特点，已在临床诊疗中得到广泛应用[2-3]。超声弹性成像作为超声成像新技术为乳腺检查扩展了超声诊断的范围[4-6]。本研究通过对421例乳腺肿瘤的464个病灶采用常规超声及超声弹性成像检查，旨在评价常规超声、超声弹性成像及两者联合应用在乳腺良恶性病变中的鉴别诊断价值。

材料与方法

1.临床资料

选取2010年6月-2013年1月因乳腺肿块来本院手术的女性患者421例（464个肿块），所有患者术前均行常规超声及超声弹性成像检查，术后所有肿块均经病理证实。患者年龄18～83岁，平均（42±6）岁。

2.检查设备与方法

采用HITACHI Hivision Avivs彩色多普勒超声诊断仪，13-5探头，具有常规超声和弹性成像功能。

常规超声检查：首先应用常规超声对所有患者双侧乳腺进行扫查，多方位地观察病灶的二维灰阶声像图特征，包括形态、大小、边界、内部结构、纵横比特点及后方回声特征，同时观察病灶的彩色多普勒血流信号特点，记录并保存图像。根据常规超声表现，参照美国放射学会制定的乳腺影像学报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BIRADS）标准（2003年版）[7]、彩色血流信号Alder半定量法，进行分级诊断，判断病灶的良恶性：1级，未见异常；2级，良性；3级，良性可能性大；4级，可疑恶性；5级，恶性可能性大。

超声弹性成像检查：检查时采用实时双幅模式分别显示弹性图像与二维灰阶图像。探头尽可能轻触肿块，方向与皮肤保持垂直，肿块尽可能调至取样框中心位置，选取合理的感兴趣区域，取样框大小调整至肿块面积2～3倍左右。轻微抖动探头，压力与压放频率维持在3～4之间，分析弹性成像图像，根据病灶与周围组织的蓝绿分布特征，保存图像，进行硬度判断，采用5分法对乳腺病灶弹性图像进行评分：1分，病变区呈红蓝绿相间色或全部为绿色覆盖；2分，病变区蓝绿相间，以绿色为主；3分，病变区以蓝色为主，周边见部分绿色；4分，病变区完全为蓝色覆盖；5分，病变区完全为蓝色覆盖，周围部分组织也为蓝色。评分3分或3分以上诊断为恶性病变，评分2分以下为良性病变。然后进行弹性应变率比值测量，分别勾画两处需要对比的兴趣区，先选取病灶区域作为兴趣区一，再选取同一深度的肿块周围组织作为兴趣区二进行对照，计算两者应变率比值，尽量保证所选定的两个兴趣区具有相同的范围、大小、形状及深度。

3.统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，计数资料的比较采用χ2检验。以病理结果为“金标准”计算常规超声、超声弹性成像及两者联合诊断乳腺恶性病变的敏感度、特异度和符合率，其中超声弹性成像组内良恶性病变应变率比值的比较采用t检验，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.病理结果

464个乳腺肿块中，良性病灶263个，其中纤维腺瘤152个，纤维囊性乳腺病87个，乳腺炎21个，纤维脂肪瘤3个。恶性病灶201个，其中浸润性导管癌147个，浸润性小叶癌14个，粘液癌9个，哺乳期乳腺癌2个，导管内原位癌29个。

2.常规超声检查对乳腺良恶性病灶的鉴别诊断

良性组病灶共263个，常规超声准确诊断214个（图1），49个误诊为恶性；恶性组病灶共201个，超声准确诊断163个（图1），误诊38个（表1）；常规超声诊断乳腺肿块良恶性的敏感度为81.09%，特异度为81.37%，符合率为81.25%，阳性预测值76.89%，阴性预测值84.92%。

图1 乳腺纤维腺瘤。a）常规超声图像显示BI-RADS分级2级；b）超声弹性成像显示弹性评分2分。

图2 乳腺浸润性导管癌。a）常规超声图像显示BI-RADS分级4级；b）超声弹性成像图显示弹性评分4分。

3.超声弹性成像检查对乳腺良恶性病灶的鉴别诊断

良性组病灶共263个，根据超声弹性评分准确诊断228个（图1），35个误诊为恶性；恶性组病灶共201个（图2），超声准确诊断178个，误诊23个（表2）。

表1 常规超声与病理结果比较

表2 超声弹性成像评分与病理结果比较

超声成像弹性评分诊断乳腺肿块良恶性的敏感度为88.56%，特异度为86.69%，符合率为87.50%，阳性预测值83.57%，阴性预测值90.84%。所有良性病灶与同水平正常乳腺组织的应变率比值的平均值为2.18±1.43，所有恶性病灶与同水平正常乳腺组织的应变率比值的平均值为5.00±1.50，t检验结果显示良恶性病灶与同水平乳腺组织的应变率比值差异具有统计学意义（t＝20.594，P＝0.000）。以应变率比值3.70为诊断截断点，其敏感度为88.60%，特异度为88.20%，符合率为88.36%，阳性预测值85.51%，阴性预测值90.66%（表3）。

表3 超声弹性成像应变率比值与病理结果比较

4 超声弹性成像联合常规超声对乳腺良恶性病灶的鉴别诊断

良性组病灶共263个，根据超声弹性评分准确诊断241个，22个误诊为恶性；恶性组病灶共201个，超声准确诊断185个，误诊16个（表4）；超声弹性成像联合常规超声诊断乳腺肿块良恶性的敏感度为92.04%，特异度为91.63%，符合率为91.81%，阳性预测值为89.37%，阴性预测值为93.77%。

表4 超声弹性成像联合常规超声与病理结果比较

5.常规超声、超声弹性成像与联合应用诊断结果比较

采用卡方检验比较不同超声模式诊断乳腺病灶敏感性及特异性，结果显示：常规超声检查、弹性成像评分法、弹性成像应变率比值及超声弹性成像联合常规超声对乳腺肿块诊断的敏感性具有显著差异（敏感度χ2＝14.169，P＝0.003；特异度χ2＝13.854，P＝0.003），其中超声弹性成像对乳腺肿块诊断的敏感性及特异性均较常规超声诊断高，且弹性成像联合常规超声高于单纯常规超声或超声弹性成像（表5）。

讨 论

乳腺癌作为女性常见恶性肿瘤之一，且近年来发病率持续上升，已成为危害女性健康的主要恶性肿瘤之一。早期诊断并治疗成为提高乳腺恶性肿瘤生存率的关键。临床诊断的首要目的即确定肿块的良、恶性，制定合理的治疗方案，减少不必要的乳腺手术和手术并发症，提高患者的生活质量。由于乳腺癌多起病隐匿且生物学特性多变，临床影像学及细胞学特征与良性病变存在交叉，使现有的术前评价乳腺肿块良恶性的方法存在一定的误诊率。目前，用于鉴别乳腺肿块良恶性的技术手段如CT、MRI及PET成像、细针穿刺细胞学检查、基因检测等均为侵入性检查手段，在一定程度上降低了其应用价值。

常规超声（二维及彩色多普勒超声）作为一种非侵入性的检查手段，因其无创、方便、费用低廉、无放射性等特点及较高的诊断敏感性，已在临床诊疗中得到广泛应用，成为乳腺肿块的首选辅助检查[8]。但是常规超声在鉴别肿块良恶性方面尚存在一定的局限性，由于乳腺肿块病理结构的多源性导致了图像的复杂性，良恶性肿块图像特点之间存在一些交叉，诊断特异性较低。近年来发展起来的超声弹性成像技术在乳腺良恶性鉴别方面进一步拓展了常规超声诊断的空间，可直接提供组织弹性硬度信息、弥补了传统医学成像模式的不足，正逐渐应用于临床诊疗，成为目前医学弹性成像的研究热点之一[9-13]。

本研究中探讨了常规超声及超声弹性成像技术在乳腺良恶性病变鉴别诊断中的临床应用价值。结果显示常规超声检查、弹性成像评分法、弹性成像应变率比值及超声弹性成像联合常规超声对诊断乳腺良恶性病变均具有较高的敏感性及特异性，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，弹性成像技术的两种评估方法其诊断敏感性及特异性均高于常规超声检查技术，分析原因可能在于一些乳腺中的微小病灶其良恶性特征不明显，在常规超声二维灰阶图像和彩色多普勒显像方面不易区分，而超声弹性成像技术可以较好地发现乳腺微小病灶，并可以对其良恶性进行准确的鉴别[14]。超声弹性成像技术在诊断乳腺微小病灶良恶性方面的优势，使得乳腺恶性病变的早期诊断和及时治疗成为可能。因此，弹性成像在乳腺肿块的鉴别诊断特别是早期诊断方面具有一定的临床应用价值。

尽管超声弹性成像技术应用方便且诊断的准确性较高，但由于部分良性肿块中纤维组织较丰富及钙化灶的出现使肿块弹性硬度相对增大，而部分恶性肿瘤亦可能出现液化坏死，使得肿块的总体密度减小、弹性硬度相对减低[15]，另外肿块距体表的深度也会对弹性成像的硬度分析产生影响，因此单纯使用超声弹性成像技术诊断良恶性病变仍存在一定漏诊、误诊。而常规多普勒超声通过提供乳腺肿块的形态、回声、有无钙化和病灶内血流情况，在一定程度上弥补了弹性成像技术的不足，两者的联合应用可提高诊断的准确性。本研究的结果亦证实在常规超声基础上结合弹性成像技术综合判断乳腺肿块的良恶性，其诊断敏感性、特异性均高于单独常规超声或超声弹性成像，可为临床操作提供可靠的诊断依据。

表5 常规超声、超声弹性成像与联合应用诊断结果比较 （%）

本研究显示超声弹性成像技术能对肿块的硬度做出客观的评价，在鉴别诊断乳腺肿块的良恶性方面优于常规超声。常规超声联合超声弹性成像技术可优势互补，在乳腺良恶性病变诊断中发挥较高的临床应用价值，对早期发现、诊断、治疗乳腺肿块从而降低乳腺癌患者的病死率具有重要的意义。

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