孙记航，王帆宁，张祺丰，韩文文，张潍平，曾津津，彭芸

静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）是传统的泌尿系统病变检查方法，不仅可以了解肾脏、输尿管、膀胱的位置、形态，还能通过透视可以观察输尿管蠕动情况，对病变的定位和病因学诊断有着重要价值[1]，并且通过不同时间摄片可以一定程度的反应肾脏的排泄功能，对临床了解肾脏功能有着指导意义，但对于肾脏不显影的病变，IVU的应用价值有限。本研究通过IVU后延时尿路CT平扫，探讨其在不显影肾脏病变的诊断价值。

材料与方法

1.一般资料

连续选取本院2012年6月1日-2013年5月31日期间进行的IVU检查，选取单侧或双侧肾脏不显影的病例，延时进行CT扫描。

2.检查设备与方法

IVU采用GE公司的OEC2800造影机，所有患儿取仰卧位腹部前后位摄影，自动设置管电压及管电流，检查时对于可配合的患儿嘱其吸气后屏气曝光，不可配合的患儿给予口服镇静药（10%水合氯醛，按每公斤体重给予0.4～0.5mL），待其安静入睡后开始检查，在患儿吸气末曝光。根据患儿体重给予对比剂碘海醇（350mg I／mL）10～40mL，采用静脉团注。IVU检查分别于团注开始后10、20和40min摄片。

对IVU不显影的患者采用CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）。CT扫描采用GE Lightspeed VCT64，扫描管电压120kV、螺距1.375，转速0.8s，采用自动管电流调节技术设置管电流10～350mA，所得的原始数据行0.625mm薄层重建，检查范围从膈面顶部至耻骨联合下缘。延时CT扫描于团注开始后120min开始扫描。

3.图像观察与分析

观察CT图像肾脏实质形态及强化程度，肾盂、输尿管形态及其内的对比剂浓度，比较患侧及健侧有无差异，影像学结果与手术结果对照，判断IVU联合CT诊断效能。

结 果

共有31例患儿检查入组，男孩17例，女孩14例，年龄3个月～16岁（中位年龄4岁）。其中23例经手术治疗。不显影肾脏36侧，左侧不显影18例，右侧不显影8例，双侧不显影5例（表1），IVU／CT结果均与手术病理相符合。双侧病变包括神经性膀胱3例，前尿道瓣膜1例，双侧肾盂输尿管结合部梗阻（pelvicureteric junction obstruction，PUJO）1例。显影肾脏26侧，其中包括正常肾脏18侧，PUJO 5侧，输尿管膀胱 结 合 部 梗 阻（uretero-vesica junction obstruction，UVJO）2侧，马蹄肾1例。

表1 IVU肾脏不显影延时CT诊断结果

不显影肾脏CT表现：肾实质厚度变化不明显2.8%（1／36侧），肾实质变薄66.7%（24／36侧，图1），肾实质菲薄30.6%（11／36侧，图2）；肾实质可见较明显强化16.7%（6／36侧），可见强化58.3%（21／36侧，图2），未见明显强化25.0%（9／36侧）；肾盂未见显影13.9%（5／36侧，皆为肾发育不良），未见扩张2.8%（1／36侧，为占位病变），内可见浓度增高61.1%（22／36侧，合并输尿管扩张18侧，图1），未见浓度增高22.2%（8／36侧，合并输尿管扩张5侧，图2）。

讨 论

IVU是传统的泌尿系统疾病检查方法，结合排泄性膀胱尿道造影及超声检查可以诊断大多数泌尿系统疾病，凭借经济、操作简便、设备要求低的特点，尤其是可以动态半定量评价肾功能，仍较广泛的应用于临床，特别是在小儿先天性泌尿系统畸形的诊断上，但对于不显影的肾脏作用有限[2-3]。

CTU可以完整的观察肾脏的结构，通过对比剂显影可以观察到大血管、肾盂、输尿管及膀胱的形态及走形，但CTU需要多期扫描，必然会需要较大的辐射剂量。儿童肾积水主要为先天疾病，占位病变较少，不需要双期扫描定性诊断，超声等无创检查可以观察到大血管情况，所以儿童应用CTU受到一定限制。

IVU后延时CT平扫，既可以获得IVU不同时间点的图像，又能通过120min延时CT观察肾实质的强化程度从而定性评估肾功能，同时能够完整的观察肾实质厚度及输尿管形态，一次连续的检查不需要额外的对比剂就可以对儿童先天输尿管畸形有较高的诊断价值[4-6]。

近年来，MRU快速发展，在避免放射损伤的情况下可以对泌尿系统三维形态进行观察，应用对比剂时可以对肾功能做出评价[7-9]。但是，由于MRU技术复杂，对设备要求较高，检查时间长，开展不够广泛，并且不能像IVU一样可以动态观察输尿管走形及蠕动情况[10]。

本研究仅选择单侧或双侧肾脏不显影的患儿入组，以避免过多的放射损伤，最终有31例入组。8例未经过手术治疗，其中3例经影像学及临床诊断为神经性膀胱，5例诊断为肾脏未发生／发育不良，认为无手术指征，采取保守治疗，保持隔期随诊复查；IVU／CT影像学诊断包括肾实质病变、肾盂病变、输尿管病变、反流病变，不要求诊断出反流病因，据此评价标准与手术对照符合率可达到100%。手术中输尿管病变较多，超过儿童主要泌尿系统畸形PUJO所占比例，考虑为输尿管远端的病变更容易对肾脏功能造成严重损伤，导致肾脏不显影，从而导致本研究的观察结果。

利用延时尿路CT平扫，可以进一步观察IVU不显影肾脏的形态，肾实质厚度，发现肾发育不良5例（1例异位发育不良）；肾实质菲薄11侧，均为反流病变所致。以及肾实质有无强化，本组有11／36侧肾脏未见明确强化，结合IVU未显影，考虑为肾功能减低明显，其余25侧仍保留一部分肾功能，其中6侧强化较明显，但强化程度与肾功能的关系尚无法论证。延时CT可以进一步观察输尿管形态走形，对于PUJO患儿可以直接定位梗阻点，对于输尿管远端病变可以观察输尿管走形、扩张程度，对输尿管远端梗阻点进行观察；再者，通过输尿管远端形态及对比剂浓度可以判断是否存在反流病变[4]。

但是，本次研究存在一些不足之处。首先，IVU后延时CT仅可以对儿童先天疾病的尿路形态功能做出判断，对占位病变无法定性检查；其次，对肾脏血管情况无法做出观察，需要其它检查进一步补充；再次，CT延时时间120min是笔者根据既往IVU诊断经验设定的，是否适宜需要进一步验证；最后，放射剂量问题仍为多数学者关注的问题，如能进一步减低放射剂量对患儿更加有益。

图1 5岁，女，脊膜膨出修补术后3月，神经源性膀胱，继发性双侧肾盂输尿管积水。a）延迟40min IVU示双肾、输尿管、膀胱未显影；b）延迟120min CTU示双肾皮质不规则变薄（箭），肾实质轻度强化，考虑肾功能尚有残留；c）CTU示膀胱及输尿管内浓度一致，输尿管膀胱壁内段扩张，膀胱壁憩室（箭）及小梁形成；d）CTU示双侧肾盂肾盏明显不规则扩张（箭），输尿管迂曲增粗。

图2 2岁，女，左侧输尿管囊肿，继发性肾盂积水，右侧PUJO。a）延迟40min IVU示左肾未显影，右侧肾盂积水（箭），双侧输尿管未显示，膀胱形态不规则；b）延迟40min CTU示左肾皮质菲薄，肾实质强化（箭），考虑残留一定肾功能；c）CTU示左侧肾盂输尿管明显增宽，输尿管远端可见囊肿深入膀胱内（箭），右侧肾盂积水，未见右侧输尿管充盈。IVU／CTU诊断左侧输尿管囊肿，继发积水；右侧PUJO。

总之，延时CT对儿童IVU不显影病变可以进一步提供影像学依据，并对肾功能提供定性诊断依据。

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