孟德华

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肾移植患者大量使用激素导致股骨头坏死，发病率为5.4%[1]。运用带血管游离腓骨修复早期的股骨头缺血性坏死可以减轻股骨头内压力、去除股骨头内死骨、诱导新骨生成，加速再血管化进程，促进坏死股骨头缺血区的修复重建，保存自体股骨头。腓骨为坚质骨，具有较强的支撑作用，防止新生骨小梁骨折及股骨头塌陷[2]。带血管游离腓骨修复早期的股骨头缺血性坏死适用于青壮年人，避免再次手术造成的身心损害及经济负担。2013年2月21日，我科对1例肾移植术后双侧股骨头缺血性坏死患者行左侧股骨头坏死病灶清除术＋自体带血管腓骨移植术,术后精心护理,效果满意。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，26岁，患者左肾切除14年，右侧肾移植2年。入院前2个月无明显诱因出现左髋部疼痛，活动时疼痛加重，休息后稍缓解，于外院就诊保守治疗后疼痛未见缓解，来我院就诊。MRI检查示：双侧股骨头缺血性坏死。于移植外科门诊复查肾功能，可耐受手术治疗，为进一步治疗收入我科。患者精神状态稳定，无尿频尿急，无腹痛，移植肾区无胀痛不适。入院后查体：T 35.8 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 105/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。专科查体：双下肢等长，双髋周围无红肿，局部皮温正常，左侧髋关节屈曲、外展、外旋、内收、内旋活动稍受限，右侧自主活动尚可。双下肢末梢血运良好，感觉尚可，双下肢肌力5级。由于右侧肢体未出现活动障碍，决定对患者行左侧股骨头坏死病灶清除术＋自体带血管腓骨移植术。完善术前相关检查后，于2013年2月21日在全麻下进行腓骨移植，复苏治疗后返回病房。遵医嘱给予抗炎、补液、抗凝对症治疗及精心护理后，患者于2013年3月6日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者为青年，长年患病，对疾病有一定的了解，但获取的医疗信息有限，既希望早日解除病痛，又对新术式有恐惧心理和紧张情绪，思想压力大，患者情绪不稳定。患者对手术预后及风险有恐惧和焦虑，对今后生活自理能力以及行走方式可能异于他人有忧虑。建立良好的护患关系，避免医务人员在治疗中不利于患者身心健康的因素。根据患者的实际情况做好耐心细致的解释工作，比较与传统的股骨头置换的优缺点，既往手术成功病例介绍，讲解手术前后注意事项，可能发生的并发症及预防方法。使患者了解有关疾病的知识、各项治疗的目的、治疗中的注意事项以及预后情况。使患者正确对待疾病，增强患者战胜疾病的信心，消除其心理负担，积极配合治疗护理。

2.1.2 术前准备 术前完善各种准备工作。患者为肾移植术后，需密切观察体温变化，记录尿量，注意尿的颜色、量、质的变化，监测肝肾功能，血压监测q 12 h，血压维持在120～135/60～85 mmHg，患者状态良好。对手术积极配合。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后由复苏室返回病房第1天，给予心电监护，密切观察患者病情变化，监测血压、脉搏、呼吸，神志及面色，并做好记录。高血压是肾移植术后患者的并发症，给与患者监测血压q12 h,患者血压维持在120～145/65～80 mmHg，意识清楚、脉搏、呼吸、血氧饱和度正常。严密观察取腓骨处变化，警惕骨筋膜室综合征的发生。患者取腓骨处小腿轻度肿胀有少量血性渗出，患肢足背动脉搏动良好，末梢皮温正常、麻醉过后足趾活动正常，足趾按压充盈良好。由于患者是肾移植术后，大手术后造成机体创伤，器官会产生应激反应。患者术后尿量、尿色正常，记录出入量。患者未见眼睑、双腿、双脚水肿，无夜尿增多。术后第1天拔除尿管，顺利自行排尿。术后复查肾功能、尿常规未见异常。

2.2.2 引流管及伤口的护理 伤口负压引流管呈负压状态，无扭曲、避免受压。伤口敷料有少量血性渗出，负压引流为少量血性液体，约10 mL。患者引流管于术后24 h拔除，伤口敷料干燥，未见渗出。遵医嘱给予伤口激光治疗bid,促进伤口愈合，术后伤口愈合良好。

2.2.3 体位护理 患者术后取仰卧位2天。抬高患肢。两腿间置一软枕，患肢制动，患肢木板鞋外展中立位固定，腘窝处垫一软枕，使髋膝关节屈曲15～20°，防止股直肌压迫血管吻合处。术后第1天开始指导患者进行患肢股四头肌、腓肠肌等长舒缩运动，踝泵运动以及足趾活动，每次持续10 s，重复5～10次[3]。同时指导患者进行健侧肢体运动。术后第3～7天，给予半卧位30°。继续腿部肌肉及踝关节活动的锻炼。术后1周，膝关节可行屈曲运动,髋关节被动锻炼，髋关节屈曲﹤90°。指导患者练习直腿抬高，患肢缓慢抬高，离开床面约为10～30 cm，保持该姿势5～10 s后逐渐放下患肢于床上，每次5～10组，每天3～5次。患者积极配合进行功能锻炼，出院时膝关节已屈曲20～30°，抬离床面约15 cm，保持6 s左右。

2.2.4 疼痛护理 疼痛易诱发血管痉挛，影响移植骨膜的血液供应。患者应用镇痛泵芬泰尼16～20 mg/kg,赛格恩5 mg,高钨甲素16 mg,加入生理盐水100 mL中,自动输入2 mL/h或自控15秒/次,镇痛泵应用止痛效果良好，未出现麻醉药物反应。

2.2.5 饮食指导 患者术后第一天进食流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。禁食含有免疫增强的食物，少吃高钾的食物及豆类。慎用影响免疫抑制药物血药浓度的食品。免疫抑制剂可抑制钙的吸收，并增加钙排出，患者要多食含钙丰富的食物[4]。嘱患者食用低盐、低糖、低脂肪和适量优质蛋白质饮食以及富含纤维素易消化饮食，防止便秘的发生。

2.2.6 预防下肢深静脉血栓的形成 术前指导患者多饮水，下地做适当的下肢运动。术后患肢制动，患肢外展中立位，抬高患肢，鼓励患者做屈伸足趾、踝泵运动，进行股四头肌、腓肠肌等长舒缩运动，防止取骨处趾长伸肌、腓肠肌和腓骨短肌等周围肌肉粘连造成拇趾活动障碍，增加下肢肌肉肌力及血液循环，以利于消肿，预防血栓，患者积极配合。患肢的足背动脉搏动良好，末梢皮温正常，按压甲床回流良好、感觉正常。给予弹力袜预防静脉血栓。使用抗血栓的药物克赛4 000 IU脐周ih，压迫2～3 min，压迫力度为皮肤下陷1～1.5 cm，避免揉搓和压迫力度过大[5]。患者注射部位未见硬结、瘀斑及下肢血栓发生。

2.2.7 用药注意事项 肾移植患者必须长期使用免疫抑制剂，患者的免疫功能处于抑制状态。避免使用各种免疫增强剂，预防接种免疫疫苗，各种生物免疫制品等。患者住院期间遵循用药原则：能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射。避免使用对肾脏有毒性的药物。

3 健康指导

对家属、患者讲解功能锻炼的重要性，使家属及患者重视功能锻炼，督促患者进行功能锻炼，促进肢体功能早日恢复。出院后继续卧床休息，进行患肢肌肉功能锻炼。适度髋关节被动运动，不可下地、盘腿，避免患肢内收内旋，过度屈曲超过90°等不良体位。告知患者2周后门诊复查。保持切口周围干燥，如有红、肿、热、痛现象，及时到医院复诊。遵医嘱按时服药、下地活动，术后6周后拄双拐在不负重情况下练习行走，6个月后逐渐负重行走，避免过早下地及过早负重造成股骨头塌陷。防止跌倒。定期门诊复查，根据骨痂生长情况，制定下地行走计划。

4 小结

患者术后5个月已拄拐轻负重行走步态平稳，感觉良好。目前患者术后10个月余，已脱离双拐负重行走。门诊复查，行走步态平稳，蹲起自如，对疾病恢复充满信心。通过术前护理、术后病情观察、疼痛的护理、饮食指导、预防并发症、功能锻炼和健康指导，使患者以良好的心态正视病情，促使坏死的股骨头愈合良好，恢复正常的行走功能。

〔1〕 辛大森，姜文学.股骨头坏死相关标志物研究进展[J].国际骨科学杂志，2013,34（5）：329-332.

〔2〕 田军，上朝江.带血管蒂腓骨瓣移植治疗中早期股骨头坏死疗效观察[J].临床医药实践，2009，18（11）:824.

〔3〕 周以婕.吻合血管游离腓骨移植股骨头坏死病人的围术期护理[J].全科护理，2012，10（3）：207.

〔4〕 陈玲，张海燕.肾移植术后病人的饮食护理体会[J].医药前沿，2012，22:2.

〔5〕 杨红梅.脐周注射低分子肝素钠的护理[J].中外健康文摘，2012，26：305.