庞 静

（天津市胸科医院，天津 300222）

难治性心力衰竭（RHF）是指虽经常规抗心力衰竭药物治疗，心衰依然存在，需要特殊干预的心力衰竭。RHF以难治性水钠潴留为突出特征，且多伴有稀释性低钠血症[1]。心力衰竭进行性恶化的患者，常因严格的低盐饮食、肾过滤不足或稀释功能障碍、使用排钠性利尿剂而发生低钠血症。出现心衰加重，浮肿加重，甚至出现精神症状[2]。有效预防及纠正稀释性低钠血症，应改变重症心衰患者在接受袢利尿剂治疗过程中需要低盐饮食的观念。对RHF合并低钠患者根据低钠的不同程度进行补钠，袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应，心功能得到可持续改善。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月至2012年9月，我科收治RHF合并稀释性低钠血症患者40例，男25例，女15例。年龄62～83岁，平均年龄75岁。按美国纽约心脏病协会（NYHA）分级，心功能Ⅲ级11例，心功能Ⅳ级29例。风湿性心脏瓣膜病12例，陈旧心肌梗死患者15例，扩张性心肌病11例，先心病2例。40例患者血钠均＜135 mmol/L，轻度低钠血症 （血钠 121～134 mmol/L）22例，中度低钠血症 （血钠110～120 mmol/L）15例，重度低钠血症（血钠＜110 mmol/L）3例。临床表现为疲乏、倦怠、恶心6例，少尿、水肿15例，嗜睡3例，谵妄2例。其余无明显临床症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 对于轻度低钠血症的22例患者，以口服补钠为主,进食食盐胶囊，取消饮食限制，通过消化道补充，鼓励患者适量进食咸菜等或口服氯化钠胶囊每次1.0 g，每日3次。食盐每日补充量为3 g。

1.2.2 对于中度低钠血症的15例患者，临床憋喘症状轻，有下肢水肿（+）或轻度水钠潴留症状的患者，在给予袢利尿剂呋塞米20 mg口服，每日1次的同时，适当静脉补充0.9%氯化钠溶液。

1.2.3 对于临床症状重、有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状和/或血钠低于110 mmol/L的患者，补充3%氯化钠溶液。补钠量(g)按公式:[(142 mmol/L-实测血钠值)×0.2×体重(kg)]/17 计算[3]。初始给予10 mL/h静脉泵入，并根据心功能随时调整泵速。本组病例在静脉泵入治疗过程中，有2例发生急性左心衰。护士及时发现，抢救成功后，减慢泵速至5～8 mL/h继续治疗。根据患者低钠程度确定补钠剂量，首次补钠为其总量的1/2～1/3，其余依据血钠结果，分次静脉补充。本组病例均补充血钠浓度至正常值低限，并且同时给予袢利尿剂治疗水钠潴留症状，呋塞米20～40 mg或托拉塞米20～40 mg静脉注射。依据疗效随时调整利尿剂剂量，本组患者眼睑、下肢水肿、腹水等水钠潴留症状均有明显改善。

1.3 结果 40例患者经7～19天治疗后，症状均有所改善。憋喘、心悸等症状减轻，下肢水肿消退，血钠浓度均恢复至正常。心功能得到明显改善，疲乏、倦怠减轻。本组病例12例由原来的心功能Ⅲ级转为心功能Ⅱ级，5例由原来的心功能Ⅳ级转为心功能Ⅲ级，有6例由原来的心功能Ⅳ级转为心功能Ⅱ级，另外7例患者成功纠正低钠血症并改善症状，病情好转出院。

2 护理

2.1 心理护理 RHF患者病程较长，年龄偏大，有一些相关的心脏病知识，了解传统的低盐饮食的观念。心衰反复发作，患者情绪心境改变快，不易沟通且生活质量差。护士耐心与患者及家属沟通，认真倾听患者的主诉，根据患者心理特点，向患者讲解适度补盐的必要性和合理性，取得患者及家属的认同并配合治疗。

2.2 按医嘱准确给药，准确记录出入量 按医嘱给予补钠，密切观察用药反应，及时向医生反馈疗效。稀释性低钠血症合并重症心衰患者要严格控制液体入量。只有在控制液体入量的基础上适度补盐，袢利尿剂才能维持满意的利尿效应，减轻重症心衰患者的高容量负荷，使心源性水肿减轻直至消退。RHF患者24 h出入量保持负平衡（-500～-1 000 mL）。心源性水肿体征一旦消退，及时停用静脉利尿剂，改为口服利尿剂，仍保持24 h出入量平衡。这样既可治疗低钠血症，又可避免过度利尿引起患者血容量减少，导致低血容量性低血压。在护理过程中指导患者及家属准确记录出入量，限制口入量。定期测体重和腹围，观察水肿消退情况。本组病例体重和腹围下降5%～10%，水肿均消退。

2.3 密切监测化验结果 护士在用药期间密切注意血钠化验结果的回报。RHF患者的各种病理生理反应，特别是血清电解质的变化，对评估病情、指导治疗及改善预后有积极的临床意义。

2.4 静脉补充高渗盐的护理 静脉补充高渗盐水只能通过微量泵泵入，避免静脉点滴。因为合并稀释性低钠血症的RHF患者，都有严重的左心系统结构性心脏病，静脉点滴高渗盐有诱发急性左心衰的风险。在静脉泵入高渗盐时，多选用深静脉给药。用药时护士加强巡视，避免药物外渗。静脉泵入高渗盐的浓度较高时，速度应较慢。患者的心功能状态是决定静脉泵入高渗盐速度的主要因素。在泵入高渗盐的同时使用利尿剂，密切观察患者的心功能状态。用药后随时检测血钠结果，直至血钠浓度恢复到正常值低限。浅表性静脉给药时会出现静脉刺激症状，本组病例在静脉泵入治疗过程中，有2例发生浅表性静脉炎。护士及时发现，及时更换穿刺部位，减慢泵速至5～8 mL/h继续治疗。浅表性静脉炎经对症处理后消失。

2.5 饮食护理 本组有15例RHF患者平素低盐饮食，10例患者纳差，长期低盐饮食甚至无盐饮食导致钠摄入不足，缺少医务人员正确指导以及监测不及时。经过系统治疗后，护士对患者及家属进行针对性饮食指导，避免再度加重病情。对于轻度低钠血症的RHF患者，不必强调低盐饮食，普通饮食即可预防低钠血症。对于中度低钠血症合并水钠潴留症状的患者，饮食中适量进食咸菜或口服氯化钠胶囊，可有效避免发生严重低钠血症。注意营养合理摄入。入院时有3例RHF患者分别合并营养不良、低蛋白血症、心源性肝硬化，患者低钠、水肿加重，造成治疗难度加大，护士指导患者高蛋白质高热量饮食，效果明显。

2.6 加强基础护理 重症心衰合并稀释性低钠血症患者有严重的水肿，要注意皮肤护理；长期慢性心衰导致机体屏障功能下降，从护理过程中切断再感染源，注意口腔护理。本组1例患者在住院期间发热，护士注意患者的保暖，嘱患者适量多饮水，2天后体温恢复正常。

2.7 密切观察生命体征 心电监护过程中，注意心律和心率的变化，及时处理恶性心律失常。本组病例有2例在治疗期间出现室早，静脉点滴1：1 mg利多卡因后，恢复窦性心律。

2.8 健康指导 护士针对病情给予健康指导，有助于预防心衰复发。指导患者院外仍坚持记出入量、保持出入平衡；定期复查血钠，饮食上注意钠盐的平衡摄入；冬季预防感冒等。

3 小结

RHF是各种病因所致心脏衰竭的终末阶段，其发生和发展是一个缓慢的病理过程。RHF合并稀释性低钠血症患者根据病情适度补充钠盐，既避免了电解质紊乱，又减轻了心脏负荷，提高袢利尿剂治疗效果。在RHF护理过程中，结合症状和化验结果评估病情，做好心力衰竭和补钠相关知识指导，在改善心功能的同时给予补钠，限制口入量、准确记录出入量，密切观察生命体征、用药反应和化验结果，及时调整护理计划，给予正确的饮食和健康指导成为疾病转归的关键。

〔1〕 李晓洪，李伟华，陈旭红.高渗盐水在难治性心力衰竭并低钠血症治疗中的应用[J].新疆医学,2011,41(1):64-66.

〔2〕 杨云贵，蔡吉芬，胡东升，等.老年慢性心力衰竭合并低钠血症59例临床分析[J].昆明医学院学报,2011,32（9）:96-98.

〔3〕 钟英河.慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的治疗体会[J].中国医学创新,2011,8(8):164-165.