刘 伟 刘 旭 崔玉华 贾熙娜

（解放军263医院，北京 101149）

慢性阻塞性肺病（COPD）以不完全可逆的气流受限为特征,且气流受限呈进行性发展，与肺对有害气体或颗粒的炎症反应有关。COPD主要累及肺,但也可引起全身的不良效应。呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等是COPD的主要临床表现，此病常伴有呼吸衰竭。无创呼吸机通气是通过鼻面罩将呼吸机与患者连接，由呼吸机提供正压通气支持完成辅助人工通气的方式，无创通气具有并发症少，痛苦小，操作简单，安全有效，并且可迅速纠正低氧血症及高碳酸血症，可有效的改善呼吸肌疲劳，避免气管切开及气管插管，还可以使患者得到充分的休息。我科对38例慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者使用无创机械通气治疗，效果满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例患者，男21例,女17例,平均年龄71岁。患者均神志清楚，有气促、咳嗽，咳痰及明显的呼吸困难，症状持续5天以上，X线胸片提示胸廓饱满，肺内可见肺大泡；肺纹理稀疏、变细、变直；胸廓呈桶状，前后径增加，肋间隙变宽；呼吸频率大于24次∕分，动脉血气分析示：PaCO2≥50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaO2≤60 mmHg，全部确诊为COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭。平均住院15天，除4例因病情恶化给予气管插管外,全部顺利脱机。

1.2 治疗方法 根据患者的临床表现，生命体征的变化及血气分析结果中氧分压及二氧化碳分压的结果，选择无创呼吸机工作模式。无创通气期间，尽可能长时间的佩戴呼吸机。如患者呼吸困难缓解,脉搏氧饱和度在94%以上，动脉血气分析中的氧分压和二氧化碳分压有所改善,可用无创通气与鼻导管给氧交替治疗。随着病情进一步好转，根据患者的具体情况改为单纯日间或每晚进行无创机械通气。本组4例患者呼吸衰竭严重，心肺功能差，感染加重，气道分泌物多，无创通气效果不明显，给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，按需给予气道湿化，雾化治疗稀释痰液，及时清理呼吸道分泌物，1周后病情好转，改为无创呼吸机辅助呼吸。

2 护理

2.1 心理护理 机械通气状态下患者常有恐惧、焦虑、不能配合等不良心理反应[1]。特别是首次使用呼吸机治疗的患者，更为突出。由于患者的呼吸节律不能与呼吸机同步，造成患者憋气加重，不能依从，产生人机对抗。这时心理护理尤为重要，主动了解患者的焦虑程度，鼓励患者说出内心的感受并放松全身肌肉，保持舒适的体位，随呼吸机的节奏进行呼吸。行无创通气治疗前告知患者行无创通气后可能出现的问题及相应措施，向患者及家属讲解长时间连续行无创通气的重要性，教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐、咳痰）迅速摘下面罩。患者佩戴面罩影响语言沟通，与患者建立非语言交流渠道，教会患者利用呼叫器呼唤医务人员，写字，点头、摇头等方法告知医务人员自己的不适情况，让患者减少恐惧，以更好的配合治疗。慢性阻塞性肺病是慢性疾病，且病情进行性加重。在停机前仍需对患者进行耐心的康复宣教，教会患者做好腹式呼吸及缩唇呼吸的锻炼，鼓励患者在撤机后做好呼吸功能的锻炼，减少感染次数，维持肺功能稳定。

2.2 使用前准备

2.2.1 鼻面罩选择 选择合适的面罩。在使用前让患者试戴，提高患者的舒适度，使用的过程中观察面罩是否漏气；面罩与皮肤接触处是否出现红、肿、痒、痛及压痕；口鼻是否干燥；管路是否有积水返流等现象。因患者长时间使用呼吸机，只在进餐与喝水时短时间摘下面罩，致面罩长期压迫面部皮肤，易出现过敏、面罩压伤。可在患者面部使用减压贴来缓解面罩对皮肤的压迫。

2.2.2 无创呼吸机检测 上机前严格做无创呼吸机检测，检查功能是否完好,将消毒的呼吸机管路与呼吸机连接，配合医生调节好患者需要的参数，查看机器送气是否正常，电源是否稳定。另外,还要准备好急救设备,当患者病情进一步加重时，改为有创通气。

2.2.3 协助患者摆放正确体位 为了保证分钟通气量，患者在治疗时取半卧位或者坐位，平卧时不建议用枕头，头稍后仰，或双肩下垫一软枕，有利于打开气道，进行有效的机械通气。

2.2.4 通气过程中的监测 通气过程中重点观察患者意识状况、心率、呼吸、血压、氧饱和度变化，有无喘息、憋气，呼吸与呼吸机是否同步。一旦发现异常，及时告知主治医生，遵医嘱给予处理。本组2例患者出现烦躁不安,自主呼吸与呼吸机不同步，分析原因由痰液堵塞引起患者通气不足，造成缺氧和二氧化碳潴留，使患者烦躁不安，人机对抗，经及时清除痰液，增加通气量后好转。观察呼吸模式有无变更，潮气量、呼吸频率、漏气量、观察通气中呼气压水平、压力上升时间等情况。观察呼吸机的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，使触发与切换与患者呼吸不同步，从而造成人-机对抗，导致无创通气治疗失败。检查各管路连接情况，呼吸机湿化大小，及时添加无菌蒸馏水。在通气治疗中，血气分析监测非常重要，患者上机2 h进行血气分析，根据结果，调整通气参数。

2.3 无创通气中的护理

2.3.1 生活护理 患者无创机械通气过程中会出现自理能力下降。且患者在睡眠中会无意识的摘除面罩或氧气管脱落，护士应加强监护及时给与处理。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于1 500 mL，有利于痰液稀释后排出，少食多餐避免加重喘憋。根据患者使用无创通气的时间，安排患者适当活动，如散步、做一些力所能及的事情等，吸烟患者劝其戒烟，养成良好的生活习惯。

2.3.2 呼吸道管理 保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的[2]。本组5例患者呼吸道分泌物增多导致呼吸不畅血氧饱和度降低，其中2例患者出现窒息导致病情加重。协助患者采取俯卧位体位引流和祛痰清肺仪治疗，帮助患者翻身、叩背指导患者进行有效咳嗽、咳痰辅助排痰。护理人员在巡视病房时，注意查看氧气管与面罩连接是否完好，呼吸机的漏气量是否在50 mL以下。对痰液粘稠且不易咳出的患者可给予雾化吸入稀释痰液，患者出现咳嗽、咳痰剧烈,停机30 min，使用鼻导管吸氧，根据患者病情调高氧流量。让患者休息片刻将痰咳出，待症状缓解后再使用呼吸机。

2.4 并发症的护理

2.4.1 腹胀 腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%～46%[3]。本组10例患者出现不同程度的腹胀，主要原因是患者首次使用无创呼吸机治疗，对呼吸机缺乏正确的认识，其中3例患者是急性发作，病情重，未接受呼吸机相关知识的宣教，使用过程中不知道如何佩带呼吸机面罩加之面罩的限制造成语言交流的限制，使患者对呼吸机产生了抗拒和恐惧的心理，导致不能与呼吸机很好的配合，还有部分患者张口呼吸时进行气体交换，造成一部份气体通过口腔进入胃部及肠道，造成腹胀。鼓励患者多饮水，减少张口呼吸，尽量少讲话。避免把气吸到胃内，造成胃胀气[3]。对腹胀明显的患者尽早放置胃管行胃肠减压。

2.4.2 压迫性损伤 压迫性损伤发生率在7%～27%[4]。本组5例患者出现压迫性损伤，主要原因是患者面部脂肪少，消瘦，鼻梁及鼻翼两侧长时间受到面罩的压迫出现血液循环不畅,造成皮肤红肿、疼痛，2患者出现面部皮肤破溃。针对以上问题，对连续佩带呼吸机面罩的患者每隔4 h放松1次,每次15～30 min面部皮肤敏感的患者局部使用减压贴保护皮肤减少摩擦和损伤。

3 小结

本组患者在无创机械通气的治疗和精心细致的护理下全部顺利出院。有效的沟通对患者使用无创机械通气的依从性有了很大的提高，根据不同患者的情况选择适合的鼻面罩并实施相应的心理护理能够提高使用无创机械通气的有效性及安全性。在使用无创通气过程中对无创呼吸机的监测和注意保持呼吸道通畅对患者恢复有重要的作用。对于使用呼吸机出现的并发症给予有效的指导和相应的护理措施，增加患者的舒适度。最终使患者病情尽早得到改善，尽快脱机。

〔1〕 吴美君，祁瑛.心理护理在ICU机械通气清醒患者中的应用[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(6):685.

〔2〕 田晓芳.持续气道湿化在人工气道护理中的作用分析[J].内蒙古中医药,2013,32(36):175-176.

〔3〕 牟 江,邹胜智,胡 毅.BiPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼衰50例疗效观察[J].临床肺科杂志,2007,12(1):29.

〔4〕 仝会坤,白素芬,张丽玲,等.预见性护理对Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创呼吸机并发症的影响[J].河北医药,2015,(2):316-317.