乳腺癌根治术后行乳房扩张器植入术的护理

2015-02-12王璇

天津护理 2015年6期

王璇

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

由于乳腺癌根治术后的乳房缺失，影响了女性的形体美，患者常为失去一侧乳房而痛苦，乳房重建的方法弥补了生理缺陷，重塑体形。但一部分术后需放化疗的乳腺癌患者，由于放化疗造成局部皮肤的改变，影响乳房重建的效果。我科自2012年6月至2013年12月，对10例乳腺癌手术后的一期患者进行假体乳房植入，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10例患者，均为女性，年龄30～45岁，病理诊断：导管内癌2例，浸润性导管癌8例。其中4例符合腹直肌重建的条件，6例符合背阔肌重建的条件。

1.2 手术方法患者取仰卧位，患肢外展90度，全身麻醉，取患侧乳腺横梭型切口，约20 cm×12 cm，切缘距肿物边缘大于2 cm，切开皮肤，皮下注射肾上腺素盐水，分离薄层皮瓣，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，上至锁骨下2 cm，下至腹直肌前鞘上缘。垂直切开皮下组织达胸大肌表面，由内上向外侧完整切除患侧乳房、胸大肌前筋膜[1]。

分离胸大肌外侧缘，提起胸大肌，清除胸肌间淋巴脂肪组织，保留胸肩峰血管、神经的胸肌分支，分离出胸小肌外侧缘，于腋血管鞘水平切开腋筋膜，锐性分离出腋静脉，清扫腋窝淋巴脂肪组织至水平III组。结扎腋静脉血管向胸壁的各分支，保留肋间臂、胸长、胸背神经及肩胛下动静脉。

更换手套及手术器械。分离胸大肌与胸壁、胸小肌之间的间隙，向内侧及乳房下皱襞方向充分游离，使术腔充分显露，剥离部分前锯肌，与胸大肌缝合形成囊。用生理盐水，碘伏冲洗术腔，进行止血。将符合个体规格软组织扩张器置于抗生素中浸泡，检查其完整性。排除扩张器渗漏后将其置于分离好的术腔中，注入适量生理盐水。固定扩张器位置，使之与对侧乳腺位置大致对称，将注射港埋于患侧腋下皮下组织内。冲洗创面，严格止血，于囊内及肋缘下分别置负压引流管1～2根。于腋前线处间断缝合皮下组织，连续缝合皮肤。术后外观满意，无菌敷料包扎伤口。

术后，保持负压引流2～3周。常规治疗后伤口愈合，向扩张器中注入生理盐水，到达预定量之后，进行化疗以及放疗，放化疗结束后行扩张器取出，乳房假体植入术。并预防性使用抗生素治疗5～7 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理术前向患者介绍成功的手术病例，观看使用扩张器后乳房再造的乳房照片，对患者进行疾病本身的相关指导外，注重对患者的心理疏导，耐心倾听患者的感受，鼓励其说出不适感，积极给予应对[2]。向患者讲解乳房重建类型及各种重建术式可能的并发症，如：腹直肌再造有皮瓣坏死，下肢静脉血栓及形成腹壁疝的可能，鼓励患者在自身条件允许下主动参与术式的选择。本组10例患者符合背阔肌及腹直肌重建的条件，由于考虑到可能的并发症及伤口大小乃至经济费用，10例患者均选择于乳腺癌根治术后行扩张器植入术。

2.1.2 一般护理完善各项术前检查，除禁忌。按照备皮范围，将毛发清除干净，确保手术顺利。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理对患者进行心理辅导至关重要，虽然在手术之前，患者都得到了很详细以及全面的心理上的辅导，但当患者面对现实以后会不同程度的出现焦虑以及悲观等心理的状态。针对此情况，护理人员给予以下心理护理措施：及时告知患者手术非常顺利，没有并发症出现，使得患者能够在第一时间知晓手术的顺利，使其能够得到最大的鼓舞和安慰，这对于患者的心理状态的改善是非常重要的；由于加压包扎的绷带紧束，患者会产生一定疼痛、引流管刺激等不适感觉，较之前更加焦虑恐惧。向患者及家属及时介绍并予安慰，告知这是常规的情况，不需过度焦虑和恐惧；保持病室环境安静舒适，给予患者如舒缓音乐放松治疗，冥想训练等措施减轻患者的焦虑情绪，必要时为确保患者情绪的稳定，遵医嘱使用镇静剂或镇痛剂，保证充足休息；针对患者难以接受术后形体的改变时，护理人员耐心与其沟通，同时带领家属和一些积极乐观的病友与其交流，以切身经历去感染患者，帮助其消除因形体缺失造成负性情绪，提高生活的信心。

2.2.2 一般护理待麻醉清醒、血压平稳后，除密切观察生命体征及引流管引流量的变化外，同时给予半卧位，患侧肢体肩下垫软枕，减轻肩部不适及促进引流排出。

2.2.3 术区护理术区于胸壁及腋下放置1～2根负压引流管。妥善固定引流管，保持引流通畅。当连续两天的引流量小于10 mL评估皮瓣贴合良好，符合拔管指征，由主管医生拔除引流管。此时要关注皮瓣血运，出现异常及时报告主管医生并采取积极措施。

2.2.4 扩张器的观察与护理术后5～7 d开始注入生理盐水，同时，对于皮肤的血运情况进行详细观察并记录，确保不会有扩张器外露以及伤口裂开的情况出现。加强对患者指导，告知加强自我保护，保持局部清洁，如有不适，及时通知医护人员。

2.2.5 局部皮瓣的护理扩张器植入患者皮瓣的护理要点除温度、质地、色泽以及肿胀等情况观察外，对于扩张器部位的保护是至关重要的，指导患者在洗澡时，尽量避免揉搓等动作，以免使扩张器移位。做好局部皮瓣的护理，清洗时防止水通过外置导管渗入扩张器内。本组1例患者在扩张植入后期出现伤口红肿疼痛和发热，分泌物增加，为扩张器感染所致，经过5周的冲洗治疗，症状消失，感染控制，2周后恢复。

2.2.6 局部疼痛护理在向扩张器注水时由于皮肤张力增加而导致局部疼痛，一般注射结束后30 min消失。患者在疼痛的过程中，通过与患者交谈，分散注意力，缓解紧张。本组 4例患者出现轻微的疼痛，使用疼痛数字评分法为3分，通过使用安抚以及注意力的分散方法，指导患者放松，冥想自己处于令其愉快的场所，最终使注水过程顺利完成，患者主诉疼痛较前缓解，再次疼痛评分为1分。

2.2.7 预防扩张器外露扩张器外露是乳房扩张器植入术最严重且发生率较高的并发症，常在术后1周左右发生。患者如果切口愈合不佳、扩张器出现打折成角或一次注水量过多等，均可以导致扩张器外露。密切观察软组织血液供应情况，在向扩张器注水时，采用定量注射，边按摩边注射的方式，充分展平扩张器。本组患者未出现扩张器外露现象。

2.2.8 患肢功能锻炼术后第1～2天开始进行握拳、转腕、屈肘动作。一天两次，一次20分钟。在患肢功能锻炼过程中要求在3周以内不可做上举运动，以防止扩张器移位[3]。并与患者制定个体化康复计划，通过功能锻炼3个月后患侧肢体上举与健侧一致，无扩张器移位现象。

2.2.9 出院指导指导患者对放置乳房扩张器部位的保护，在日常生活中要时刻注意不能发生碰撞。注意均衡饮食，控制体重指数，避免体重增加。如出现扩张器移位，胸壁皮肤颜色改变及时与医护人员联系。