冷 晶，钟秀宏

（1吉林市中心医院护理部，吉林132011；2吉林医药学院病理教研室，吉林132013）

完善病案质控，提高护理管理质量

冷 晶1，钟秀宏2

（1吉林市中心医院护理部，吉林132011；2吉林医药学院病理教研室，吉林132013）

护理病案质量包括规范格式的外在质量和反映护理质量的内涵质量。分析护理病案中存在的问题及原因，提出不断完善病案质控的相关措施， 以规范护理行为和提高护理管理质量。

护理病案；护理管理；质量；文件书写

护理病案是指护理部门在临床护理过程中，通过文字﹑符号﹑图表等形式，对患者生命体征的反映﹑各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体表现及其结果的记录。病案作为最基本的医疗信息，一直负担着对内为医院的医﹑护﹑教﹑研和管理服务，对外为公安﹑司法部门进行医疗技术鉴定﹑医疗纠纷处理提供唯一依据[1]。它是医院医疗﹑护理档案的重要组成部分，护理记录是护理病案的一部分，其质量管理是护理管理的重要内容，它直接反映医院的护理人员的技术水平﹑工作态度，同时也反映了一个医院的护理工作质量和护理管理水平。

1 病案质量的重要性[1]

1.1 病案质量与护理质量

病案真实记录了患者在诊疗过程中出现的症状﹑疾病的发生﹑发展﹑演变过程﹑医疗护理过程等资料，医生可根据这些记录，对患者的病情进行综合分析，做出正确的诊断和治疗，同时医院也可从护理病案中可获得许多管理信息，例如：医院内感染信息可以反映医院消毒﹑传染病隔离等管理制度是否完善，执行是否顺利。……