严福波 陈应超 张清元 何源萍 李泽文 徐义策

鼻咽癌患者放疗后并发分泌性中耳炎的综合治疗

严福波1陈应超1张清元1何源萍1李泽文1徐义策1

目的 探讨鼻咽癌患者放射治疗后并发分泌性中耳炎的综合治疗疗效。方法 回顾性分析78例（88耳）因鼻咽癌行放射治疗后并发分泌性中耳炎的患者进行全身治疗（包括激素、神经营养和血管扩张剂，并适当应用广谱抗生素）、鼻腔及鼻咽局部定期清理、盐酸氨溴索与曲安奈德鼓室注射、鼓膜置管等综合治疗后的疗效。结果 78例（88耳）鼻咽癌放疗后并分泌性中耳炎患者中71耳治愈，6耳好转，总有效率87.5%（77／88），无效11耳（12.5%，11／88）。结论 对鼻咽癌放射治疗导致的分泌性中耳炎患者进行全身及局部综合治疗，尤其是鼓室注射类固醇激素或鼓膜置管，可改善患者听力，提高其生存质量。

分泌性中耳炎； 鼻咽癌； 放疗

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20140929.1338.001.html

分泌性中耳炎（secretary otitis media，SOM）是鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放射治疗后常见并发症，据统计，鼻咽癌患者放疗前患SOM者约占30.3%～40%，放疗后患SOM者达50%～78.3%［1］，如不及时正确治疗将影响患者生活质量。2007年3月至2011年6月对NPC放疗后发生SOM的78例（88耳）患者进行了全身及局部的综合治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为78例（88耳）经病理确诊的鼻咽癌放疗后并发SOM患者，放疗前病理诊断均为鼻咽低分化鳞状细胞癌，全部接受60Co常规外照射治疗，鼻咽部放射治疗总剂量为60～70 Gy／6.5～7.0周。其中男54例，女24例，年龄14～73岁，平均43.5岁；双耳10例，单耳68例；就诊时间为放疗后1周～3个月，平均1.8个月。所有患者放疗前双耳均未发生SOM，而放疗期间或放疗后均有不同程度的耳鸣、耳部阻塞感或闷胀感、听力下降；电耳镜检查均见鼓膜混浊、内陷，呈淡红或淡黄色，光锥消失，部分病例可见液平面；纯音测听示52耳为传导性聋，36耳为混合性聋，平均纯音气导听阈（pure tone average，PAT）42.0±5.0 dB HL，鼓室导抗图均为B型。

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗 所有患者均全身应用激素、营养神经和血管扩张剂，并适当应用广谱抗生素，疗程1～2周。

1.2.2 鼻腔、鼻咽局部清理 根据患者病情在鼻内窥镜下定期清理鼻腔、鼻咽部分泌物及脱落坏死组织，尤其是咽鼓管咽口周围的分泌物及痂皮，每周2～3次，持续2～3个月。生理盐水鼻腔及鼻咽部冲洗时注意控制冲洗压力。

1.2.3 鼓室注射治疗 常规消毒外耳道，用1%地卡因棉片表面麻醉鼓膜，于鼓膜的前下或后下像限用2 ml注射器连接7号穿刺针穿刺抽液后，从穿刺孔注入盐酸氨溴索和曲安奈德混悬液0.5 mg，注药后患耳保持向上5～10 min，1周后复诊，未愈者再次以同法鼓室注射，可治疗3～4次。

1.2.4 鼓室置管 对上述鼓室注射治疗无效者可于局麻下进行鼓室置管，术后定期复查，根据病情观察0.5～1年后拔管。

1.3 疗效判定 治疗结束后3个月，根据患者症状、专科检查及听力检测结果评估疗效。痊愈：患者自觉耳鸣、耳部阻塞感或闷胀感症状消失，电耳镜检查鼓膜颜色正常，鼓室内未见积液征，纯音听阈气骨导差＜10 dB，鼓室导抗图为A型；好转：患者自觉耳鸣、耳部阻塞感或闷胀感减轻，鼓膜标志正常或稍混浊，纯音听阈气骨导差＞10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型；无效：患者症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，鼓室导抗图为B型。出现化脓性中耳炎或鼓膜穿孔视为并发症。

2 结果

88耳中经1～4次鼓室注射治疗后痊愈60耳，好转8耳，无效20耳，有效率为77.3%（68／88）。2耳在鼓室注射治疗期间合并急性化脓性中耳炎，经抗感染治疗后均治愈；对经1～4次鼓室注射治疗无效的20耳行鼓室置管术，术后随访0.5～1年，治愈9耳，11耳反复中耳感染；故78例（88耳）鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎患者中71耳治愈，6耳好转，无效11耳，总有效率87.5%（77／88），有效耳治疗后气导听阈均值为20.6±5.5 dB HL。

3 讨论

放射治疗为鼻咽癌的首选治疗方法，在治疗过程中电离辐射对咽鼓管咽口周围、咽鼓管、中耳的大部分结构都可能造成损伤，其损伤呈渐进性，一般放疗后3个月反应最重，局部水肿明显，水肿消退之后咽鼓管咽口周围、咽鼓管、中耳的局部纤毛黏液系统受损仍明显且长期存在。此外，放疗造成鼻咽部局部组织纤维化、淋巴回流受阻、腺体萎缩、鼻咽部长期痂皮附着等亦可影响咽鼓管功能。虽然对鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的治疗主要有药物治疗、鼓膜穿刺抽液、鼓膜置管和咽鼓管置管等［2］，但对鼓膜穿刺抽液和鼓膜置管存在较大争议，Young［3］等经过10年的追踪观察后发现鼓膜置管可能导致持续性耳漏和听力损失，因而不首先推荐鼓膜置通气管。因此，本研究针对放疗后的SOM患者进行了综合治疗，首先采用全身应用激素、营养神经等药物，结合鼻腔、鼻咽局部清理、鼓室注射治疗等，对鼓室注射无效的患者再采用鼓室置管治疗。

鼻咽癌放疗后中耳、内耳都不可避免的受到损伤，本组病例中40.91%（36／88）呈混合性聋，故常规进行了2周糖皮质激素、营养神经、扩管治疗，目的在于降低咽鼓管表面张力，改善局部血液及淋巴循环，促进物质代谢，从而促进耳蜗毛细胞及支持细胞功能的恢复，以改善听力，缓解耳鸣；同时激素可减轻放疗所引起的中耳和内耳毛细血管充血、水肿及咽鼓管的充血和肿胀。另外，放疗可能导致的患者白细胞数降低，抵抗力低下，致鼻咽、咽鼓管、中耳局部的抵抗力下降，故对本组患者应用了1～2周广谱抗生素以减少感染可能。

盐酸氨溴索是公认的呼吸道保护剂，研究表明盐酸氨溴索可增加咽鼓管表面活性物质的生成和分泌，降低黏液附着力，保持管腔通畅；激活黏液纤毛功能，促进黏液排出；同时该药能明显提高抗生素在相应组织中的浓度，增强抗菌效果，并有抗氧化作用，抑制炎症介质产生，清除自由基对黏膜的损害［4，5］。曲安奈德是一种强效局部用糖皮质激素，有抗炎、抗病毒、抗免疫、抗过敏作用。Cengel［6］提出局部运用激素治疗分泌性中耳炎，可减少不良反应的发生。从文中结果看，所有患者在全身治疗的前提下鼓室注射盐酸氨溴索与曲安奈德，有效率达到77.3%（68／88），治疗中2耳感染，抗感染治疗后均治愈，未出现鼓膜穿孔，说明鼓室注射对放疗后的SOM疗效较好，值得推广。

鼻窦炎、鼻咽炎与SOM紧密相关，李辉等［7］发现鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发病率高达66.7%，电子鼻咽镜检查可见绝大多数放疗后患者鼻咽部长期附着较多痂皮，且咽鼓管咽口肿胀，因此，定期行鼻内窥镜下鼻腔、鼻咽部局部清理有助于改善放疗后SOM的疗效，本组治疗结果也证实了这一点。

鼓膜置管可增大术后感染的可能性，本组20例鼓室注射治疗无效的患者行鼓室置管治疗，9例治愈，11耳反复中耳感染，因此，在治疗鼻咽癌放疗后并发SOM的患者应首先选用鼓室注射治疗，如无效再考虑进行鼓膜置管。

目前对鼻咽癌放射治疗后并发分泌性中耳炎的治疗尚无新的突破，但提高肿瘤患者的生存质量是所有医护人员的目标，本研究对鼻咽癌疗效后并发SOM患者所采取的综合治疗切实可行、有效，且并发症少，可作为此类患者治疗的参考。

1 谢华，孙文忠.分泌性中耳炎的形成机制与鼻咽癌放疗的相关性及治疗进展［J］.医学综述，2013，19：1 610.

2 刘阳云，赵素萍，孙正良，等.鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的循证治疗［J］，临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20：451.

3 Young YH，LU YC.Mechanism of hearing loss in irradiated ears：a long-term longitudinal study［J］，Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110：904.

4 朱科明，邓小明.沐舒坦对呼吸系统的保护作用及机制［J］.上海医学，2000，23：637.

5 杨惠娣，徐彬.氨溴索的作用机制及临床应用［J］，中国医院药学杂志，2002，2：44.

6 Cengel S，Akyol MU.The role of topicalnasal steroids in the treatment of childrenwith otitis media with effusion and／or ad -enoid hypertrophy［J］.International Journal of Pediatric O-torhinolaryngology，2006，70：639.

7 李辉，王继群，王丽华，等.鼻咽癌放疗前后鼻窦炎发生机制及其防治措施［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：554.

（2014-01-22收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.025

时间：2014-9-11 9：01

R764.21

A

1006-7299（2015）01-0089-02

1 华中科技大学同济医学院附属孝感市中心医院耳鼻咽喉科（孝感432100）

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