□郭航远GUO Hang-yuan 陈士敏CHEN Shi-min 周萍ZHOU Ping

为了维护公立医院的公益性质，着力缓解“看病难、看病贵”问题，实现改革成果真正惠及广大人民群众，绍兴市率先在全国实施市级公立医院的改革，在此背景下作为医改的同步配套措施，又推出了医保总额预算制改革。

改革的内容与措施

2013年，绍兴市医保支付制度实施改革，对全市11家公立医院采用了“总额预算”的考核办法——参保人员在定点医院发生的总医疗费用实行总额预算管理，考核的原则是“总额控制、节约共享、超支分担”，年初确定各家医院年度医疗费用总额，年终进行决算并确定下一年度的考核指标。主要考核指标是人次人头比增长率和次均费用增长率，其中人次人头比是人均来医院就诊的次数，增长率全市各家医院都是同一标准。

医保部门每月对医院报送的医疗费用进行审核，将符合基本医疗保险支付范围的、且在预算总额内的费用按97%的比例拨付医院；年末进行决算。具体是将实际人次人头比和次均费用与预算额进行比较，调整增长率考核指标，其中，实际增长率大于年初标准的，按30%上浮调节系数；负增长的，按50%下浮调节系数；介于两者之间的不调整。再根据调节系数重新计算考核指标额，即年末最终确定的考核指标等于实际人头数乘以调整后的人次人头比和调整后的次均费用。决算时，实际数小于考核标准的，差额部分按50%奖励给医院；大于标准的，按20%由医院承担。为了保障病人的利益，考核办法还规定了参保人员的医疗费用报销额应占医疗总费用的85%，每降1点扣医院应奖决算额的1%；……