补益清化汤辅助体外震波碎石术治疗肾结石疗效观察

2015-02-09田少跃李家承

现代中西医结合杂志 2015年34期

关键词：清化补益排石

田少跃，于千，李家承

(河北省衡水市人民医院，河北衡水 053000)

补益清化汤辅助体外震波碎石术治疗肾结石疗效观察

田少跃，于千，李家承

(河北省衡水市人民医院，河北衡水 053000)

目的探讨中药补益清化汤辅助体外震波碎石术治疗肾结石的临床疗效。方法按患者治疗意愿将342例肾结石患者分成4组，A组40例仅行常规处理，B组40例给予补益清化汤治疗，C组130例行体外震波碎石术后常规处理，D组132例在C组治疗基础上加服中药补益清化汤。观察比较4组的排石情况及排石效果。结果D组总有效率显著高于其他组(P<0.05),B组和D组细菌清除率明显高于A组和C组(P均<0.05)。结论中药补益清化汤辅助体外震波碎石术治疗肾结石的效果最好。

体外震波碎石术；肾结石；中西医结合疗法

肾结石是指在肾盂、肾盏部位或者肾盂与输尿管连接处的结石症，为泌尿系统的常见、多发疾病。临床主要表现为发作性肾绞痛、血尿，尿路梗阻若结石不能及时排出，易造成感染、肾积水积脓、肾衰竭，严重危害患者的生命健康。目前治疗有药物、手术等，但单纯药物治疗效果较差；手术治疗损伤较多，费用较高，结石难以取净。2011年3月—2014年8月笔者采用中西医结合疗法治疗结石相对较大患者132例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择上述时期本院收治的经B超或X射线等检查确诊为肾结石患者342例，符合《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》[1]中尿石症的诊断标准，尿常规检查有红细胞；CT、腹部平片与B超能明确结石的部位。结石直径0.6～2.0cm，均无体外震波碎石禁忌。排除合并输尿管狭窄、先天畸形、尿道狭窄、泌尿系统肿瘤者，妊娠期或哺乳期妇女，合并凝血障碍、严重神经官能症、精神病者，甲状旁腺亢进、痛风、甲状腺功能低下等者，长期卧床者。按患者治疗意愿分为4组：A组40例，男28例，女12例；年龄20～64岁，平均40.3岁；病程1d～3.5年；结石位于上极10例，肾盏及肾盂16例，肾下极14例。B组40例，男23例，女17例；年龄18～65岁，平均38.6岁；病程2d～3年；结石位于上极18例，肾盏及肾盂13例，肾下极9例。C组130例，男82例，女48例；年龄19～58岁，平均39.0岁；病程3d～5年；肾上极40例，肾盏及肾盂50例，肾下极40例。D组132例，男74例，女58例；年龄20～70岁，平均38.5岁；病程5d～5年；肾上极42例，肾盏及肾盂48例，肾下极42例。4组性别、年龄、病程、结石大小和分布情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 4组均限制富含高嘌呤类、尿酸类、草酸类、脂肪、高热量食物摄入，大量饮水，2 500～30 000mL/d，其中睡前饮水500mL，使尿量保持在2 000mL/d以上，并进行跳跃活动，推荐每组跳跃200次左右；每天空心掌击患者肾区，每次20min，早晚各1次，肾上极结石采用坐位，肾中盏及肾盂结石采用侧卧位，肾下极结石采用臀高侧位，连续2周。在此基础上，A组、B组均给予山莨菪碱20mg肌注，3次/d镇痛解痉，痛剧时可肌注杜冷丁，给予头孢类抗生素、左氧氟沙星口服或静滴，同时肌注黄体酮20mg1次/d。B组同时给予补益清化汤治疗。方药组成：黄芪20g，白芍30g，旱莲草20g，金钱草30g，海金沙15g，鸡内金8g，石苇20g，甘草6g，牛膝12g，茯苓20g，滑石12g，肉桂1g,阿胶10g(烊化冲服)，王不留行10g，乌药10g，火硝3g(装胶囊吞服)。血尿者加白茅根10g、蒲黄炭10g；伴感染者加大黄8g、忍冬藤15g；腰腹疼痛者加延胡索10g、川楝子10g；气虚腰腹坠痛者加党参15g、桔梗5g；肾阳虚者加附子10g、川断10g；阴虚甚者加女贞子10g、何首乌12g,水煎取汁400mL分3次口服，每日1剂。C组、D组均用国产HB-ESWL-VG型体外冲击波碎石机行体外震波碎石术，先用低能量，再用高能量至工作电压15～15.5kV，震波频率0.8～1.0Hz，每次轰击3 000次，术后给予大量饮水、止血、解痉止痛、抗感染等治疗与A组同，D组在C组治疗基础上加服中药补益清化汤，方法同B组。4组经以上治疗3d后复查尿常规，如仍有感染存在，继续用药，或根据药敏试验选取敏感抗生素；7d后复查尿常规、尿培养、B超，如尿常规中白细胞仍多于正常、尿培养阳性，完成14d抗感染疗程；复查尿培养若为阴性则停用抗生素；如尿培养仍为阳性，则需进一步检查尿道造影，以防有其他异常存在，继续给予抗感染治疗。B超检查如仍有0.6cm以上的结石位于肾内时均需进行第2个疗程治疗。

1.3观察项目随访30d，观察2组临床疗效及结石排净情况，治疗前及治疗7d检查尿常规、行尿细菌培养或尿细菌药敏试验。

1.4疗效判定标准依据《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》[1]中尿石症的诊断与疗效标准拟定。治愈：结石全部排出体外，经腹部平片或B超未发现结石，症状体征消失，无泌尿系感染；好转：有部分结石排出体外，腹部平片或B超提示结石还有残留，但结石数目或体积减少，症状、体征好转；无效：结石未粉碎或未排出，无影像学改变，症状、体征未改善。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计处理，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.14组临床疗效比较D组治愈率与总有效率均明显高于其他3组(P均<0.05)，B组高于A组(P均<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组临床疗效比较例(%)

注：①与D组比较，P<0.05；②与A组比较，P<0.05。

2.24组尿培养病原菌情况及细菌清除率比较A组、B组、C组、D组治疗前分别有10，12，25，28例患者尿培养阳性，革兰阴性菌48株占58.5%，革兰阳性菌27株占32.9%，真菌7株占8.5%，经相应治疗后细菌清除率分别为70.0%(7/10)，83.3%(10/12)，68.0%(17/25)，85.7%(24/28)。B组和D组细菌清除率明显高于A组和C组(P均<0.05)。

3 讨论

肾结石是临床常见的急腹症之一，与遗传、新陈代谢、感染因素、环境因素、膳食、饮水情况、个体差异等多种因素有密切关系，可见于各个年龄阶段，尤其多见于青壮年，且男性发病率高于女性。随着社会的发展，人们的生活方式、饮食结构的改变，其发病率逐年升高，以致引起医学界的广泛关注。结石刺激可导致局部出血、水肿，出现炎症反应，肾盂或输尿管平滑肌收缩痉挛，从而加重结石对肾及输尿管的损伤，如此反复可引起剧烈的腰腹痛，因结石周围充血水肿，难以移动排出，致使结石梗阻，肾或输尿管积水加重，长期下去会致感染加重、肾功能受损[2]。因此治疗原则大多先解痉止痛、抗炎，大量饮水、对症治疗去除梗阻。手术方法有体外震波碎石术、经皮肾镜碎石取石术、腹腔镜切开取石术等。对于相对较大的结石，目前仍推崇简单的体外震波碎石术配合中西药物及一些辅助方法治疗[3]。

现代医学研究表明，泌尿系结石形成与人体内分泌失调有关。黄体酮可纠正内分泌紊乱，注射后可促使结石下移，并产生持久的止痛作用[4]。山莨菪碱能缓解平滑肌痉挛，具有解痉止痛、降低输尿管阻力的作用。因结石刺激易引起尿路感染，故应用抗生素抗感染。

体外震波碎石术是我国治疗尿路结石最常用的方法，具有效果好、痛苦小、创伤轻、低费用、并发症少等优点。然而它并不是所有患者均适合、所有被击碎的小结石都能被清除。肾结石由于肾脏结构的特殊性不易排出，尽管临床采用体外震波碎石术治疗，但在术后肾结石的排净率仍不容乐观，而且容易产生血尿、尿路感染、肾绞痛、“石街”等并发症。临床多项研究已表明，中西医结合治疗肾结石，尤其是对<0.6cm的小结石(包括对碎石后，经皮肾镜狄激光技术粉碎后的结石)的排出有增强效果，且有调控血脂血糖、改善肾功能、抑菌、降低复发率等作用[5-7]。

肾结石属中医“石淋”“砂淋”“血淋”范畴，《诸病源候论》云：“石林者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘，热则成淋。 ”认为“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”，故本病肾虚为本，湿热为标，病机为脾肾气虚，不足以温化膀胱，致湿热蕴结下焦[8]，肾与膀胱相表里，湿热久蓄则化热伤及肾阴，熬煎尿液，结为砂石，热伤血络与瘀结，阻滞肾之气机，水道不通，反复不愈，更伤及肾气、肾阳，影响肾功能，使病情更加复杂、严重。故治疗以补益气阴、清化湿热、温肾行水、活血通络、化石排石为主，根据患者辨证主次，决定方中药物的偏重。补益清化汤方中黄芪、茯苓健脾益气，利水祛湿；肉桂温阳化气、温化水湿，促进膀胱气化功能；旱莲草、白芍、阿胶滋阴养血，以澄其源；金钱草清热利尿、活血排石[9]，引起输尿管上段腔内压力增高，增强输尿管蠕动作用[10]，增加的尿量对输尿管有挤压和冲击作用，促进排石。现代药理学研究表明，金钱草对草酸钙晶体生长有抑制作用，且抑制作用随浓度的增加而增加；其还有显著抗炎、酸化尿液作用，可促进碱性条件下的尿路结石溶解[11]；可扩张上尿路通道，促进输尿管蠕动，利于结石排出。滑石、石苇清热利湿、通淋排石，阿胶具有“滑以去着”以减少局部摩擦的痛苦，牛膝能促进输尿管平滑肌收缩，与王不留行都具有活血通络、引药下行的作用，能增加尿液，提高肾盂内压，使结石松动下移，白芍、甘草具有缓急止痛和松弛泌尿系平滑肌效果；《名医别录》称火硝“能化七十二种石”“性上升，能解散阴中之郁热”，鸡内金为健脾胃之良药，有化坚消石作用[12]。诸药合用，通淋与温、清并用，补虚与化石齐行、行气与活血并施、共具补益排石、清热利湿、行气止痛、活血固肾等功效。再配合大量饮水，增加尿量，借以增水行舟；通过跳跃等活动，于肾区根据结石的不同位置以不同的体位叩击震动结石，加快结石下排以提高疗效。

本研究结果显示，D组治愈率与总有效率均明显高于其他3组(P均<0.05)，B组高于A组(P均<0.05)；B组和D组细菌清除率明显高于A组和C组。分析原因为体外震波碎石术能将相对较大的结石碎成更小的碎粒，为结石的排出创造了条件，术后中西药结合应用，使结石排出效果更优。

综上所述，中西医结合并适当进行体外碎石，对结石直径相对较大者(0.6～2.0cm)能提高结石的排净率及细菌清除率，促进患者恢复，值得临床推广应用。

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