彭勇 黎官印 马海 田云鸿 张健 胡韬

（川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆胰外科，四川 南充 637000）

手术治疗是肝门部胆管癌最有效的治疗方法［1，2］。因其肿瘤位置特殊且多呈浸润性生长，为达到R0切除，除去原发灶的切除外，联合肝叶、半肝、尾叶及肝门部血管的切除已经成为国内外学者的共识［3－5］。同时伴随着影像学技术进步而发展起来的精准肝切除技术已经成熟且逐渐推广。我院肝胆外科自2012年9月至2015年3月采用精准肝切除进行肝门胆管癌根治术取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科自2012年9月至2015年3月间行肝门胆管癌根治术的肝门胆管癌患者15例，其中男性10例，女性5例，年龄43～64岁，平均年龄51岁。术前均行CT／CTA 和MRI／MRCP进行Bismuth－Corlette 分型及改 良T 分 期，其 中Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例。改良T 分期T1 10例，T2 5例。均以进行性黄疸、小便黄、大便陶土样，伴或不伴腹痛、腹泻为主要表现。术前生化检查，总胆红素（211.4±103.5）μmol／L，直接胆红素（105.1±81.5）μmol／L。

图1 肝门胆管癌（Ⅲb型）行精准扩大左半肝＋尾叶切除Figure 1 Precise extended left hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma（Ⅲb type）

1.2 手术方式 所有患者均行肝门胆管癌根治术（R0根治），即（扩大）半肝加尾叶切除联合肝十二指肠韧带骨骼化，高位胆管（整形）空肠吻合，术中送冰冻病理保证胆管切缘阴性。其中行（扩大）左半肝＋尾叶切除11例（Ⅱ型3例、Ⅲb型7例、Ⅳ型1例），（扩大）右半肝＋尾叶切除4例（IIIa型4例、）。术中离断肝实质均采用精准肝切除技术（见图1）。其要点为：①术中超声定位肝中静脉走形。②区域半肝血流阻断：阻断预切除的相应的左或右半肝入肝血流。③视情况采用Belghiti的肝后隧道绕肝提拉法。④超声吸引刀切开肝实质，1mm 以内的Glisson 结构和1mm以内的静脉用双极电凝烧灼，其余用钛夹或丝线结扎，较大血管用4－0prolene线缝合。⑤肝断面均开放。⑥胆管切缘距肿瘤应1cm 以上且冰冻病理提示阴性，在保证肿瘤完整切除的情况下尽可能的多保留剩余肝脏体积。彻底止血后应用止血纱布覆盖，对右半肝切除者，缝合肝镰状韧带和圆韧带以防止残肝扭转。

1.3 术后处理 术后根据患者的个体化差异制定相应的补液及营养支持方案，若发生并发症则给予相应处理，如胆瘘后保证腹腔引流管的通畅和预防脱落；肺部感染加强抗感染治疗；切口感染加强换药治疗。

2 结果

所有患者术前通过影像学检查进行Bismuth－Corlette分型及改良T 分期制定精密的手术方案，术中采用精准肝切除技术进行肝门胆管癌根治术均获得成功，平均手术时间（350±486）min，术中出血量为（350～700）ml，2例患者出现胆瘘，均通过引流治愈；4例患者出现肺部感染，均通过加强抗感染治疗痊愈；2例患者出现切口感染，加强换药后痊愈；无肝衰竭发生；住院时间12～18 天。术后1 周总胆红素下降至（130.4±79.1）μmol／L，直接胆红 素（82.3±67.6）μmol／L。25例患者均痊愈出院。

3 讨论

肝门部胆管癌是指胆总管起始部以上，肝总管、左右肝管及其汇合部发生的肝外胆管癌，由Klatskin在1965年首次描述，也称为Klatskin 瘤。约占肝外胆管癌的50%～60%［6］。其早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，与肝门区血管关系密切，诊断及手术治疗较为困难，预后效果欠佳。随着技术的进步和理念的更新，积极扩大的肝叶切除，尤其是完整切除和切缘阴性R0（病理证实切缘无癌细胞残留）已经成为当前国内外学者的共识［7，8］。因此，术前精确评估肿瘤的位置和浸润程度便于指导手术显得尤为重要。目前被广泛接受的分型是Bismuth－Corlette分型，其胆管癌局限于肝总管，左右肝管汇合部尚通畅的为Ⅰ型，胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口时为Ⅱ型，Ⅲ型是胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ⅲa型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲb型为胆管癌侵及左肝管，Ⅳ型是左右一级胆管均被侵犯。这一分型较好的反应了肿瘤所处的位置，可指导临床手术需要切除的范围。但此分型只对肿瘤与胆管系统的定位有价值，不能反映出肿瘤与周围其它结构的关系及浸润程度，改良T 分期正好弥补了这一缺陷。2001年Jar－nagin等提出改良T 分期，提示T3期患者肿瘤无法切除，T1、T2期患者大多需合并肝叶切除，且发现修改后T 分期与病人的生存时间显著相关［9］。目前这一分期已经被广大同道所接受和认可。因此结合Bismuth－Corlette分型及改良T 分期对肝门胆管癌患者术前进行评估对于手术有重要的指导意义。我们对患者术前进行分型和分期得出结果为：Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例；改良T分期T1 10例，T2 5例，以此来进行相应的肝叶加尾叶切除取得了很好的效果。

扩大的肝脏切除已经显著提高胆管切缘阴性率（R0），但是肝功能衰竭的风险会相应增加，尤其是在胆汁淤积肝功受损的情况下。因此如何最大程度的保留剩余肝脏的体积及功能已经成为当前肝脏外科发展的焦点。2007年由香港范上达院士首次提出“precise hepatectomy”这一概念开始，国内301 医院董家鸿教授对精准肝切除的理念及技术进行了系统的阐述：精准肝切除（precision liver resection）作为一种全新的外科理念和技术体系，旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新，追求以最小创伤侵袭（minimal invasiveness）和最大肝脏保护（maximal liver－saving）获取最佳康复效（maximal recov－ery）的理想目标［10－12］。结合国内外肝胆外科业内普遍的共识，笔者认为精准肝脏外科主要包括以下两个关键问题：①精确的术前评估和精密的手术预案是精准肝切除的重要环节；②精细的手术操作，包括出入肝血流阻断以控制术中出血、手术入路的选择以避开大血管、肝实质离段方法的选取以减轻手术创伤等等［13］。在本文中我们运用了精准肝切除的理念及技术进行肝叶切除取得了良好的效果，无肝衰竭发生、术中出血少、术后剩余肝脏体积够、术后肝功能恢复佳、术后1周胆红素下降一半以上等。

此外高位胆管行胆肠吻合亦是肝门胆管癌根治术的重要环节［14，15］。笔者的经验是进行胆管开口整形，尽量减少胆肠吻合数量，再逐个进行胆肠吻合，效果满意，15例患者仅2例出现少量的胆漏，经过自然腹腔引流后，分别在术后第5天和第7天胆漏自行闭合，无需附加特殊处理。

4 结论

通过精密的术前评估，术中采用精准肝切除技术进行肝门胆管癌根治术具有出血少、住院时间短、肝功能恢复快的优点，还能最大的程度的保留剩余肝脏体积和减少术后并发症的发生，值得应用和推广。

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