王建东 周平 章晓红 陈友岱 杨鹏 苏明华 董芸 胡卫建

（四川省医学科学院·四川省人民医院EICU，四川 成都 610072）

创伤已成为全球范围内的重大疾患及致残致死的主要原因之一［1，2］。严重创伤可引起危重症患者机体强烈的全身炎症反应（SIRS），激活中性粒细胞、单核巨噬细胞等产生多种炎症递质，造成组织脏器损伤，最终导致多脏器功能障碍综合征（MODS）［3］，甚至死亡。有创机械通气是严重呼吸衰竭患者重要的治疗措施之一，而有创机械通气的顺利撤离则是机械通气治疗的重点；但是机械通气的撤离却始终是临床工作中的重大难题，临床上常采用一些撤机指标来提高撤机的成功率。为准确评估严重创伤并机械通气患者的撤机成功率，探寻简单有效的撤机指标显得尤为重要。本研究通过观察严重创伤行机械通气患者的呼吸浅快指数（RSBI）和气道闭合压（P0.1），评价其在严重创伤患者撤机中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择四川省人民医院急诊重症监护室（EICU）2012年1月至20014年12月收治的施行有创机械通气48h以上的严重创伤患者87例，74例符合拟撤机标准按计划撤机（成功组），其余13例因死亡、意外脱管、放弃治疗等原因造成非计划撤机（失败组）。符合拟撤机标准患者中男56例，女18例，年龄（45.57士13.32）岁，致伤原因为交通伤43例、坠落伤15例、锐器伤9例、挤压伤7例。所有患者均采取经口气管插管，导管直径为7～7.5mm；主要设备：德国迈科唯（MAQUET）公司生产的Servo－i呼吸机，可监测自主呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、RSBI、P0.1等参数。考虑按计划撤机拟行SBT 前评估患者是否达到如下标准：①引起呼吸衰竭的原发病因如创伤性湿肺明显好转。②吸氧浓度（FiO2）≤0.4、呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O 时，氧合指数（PaO2／FiO2）≥150或者氧饱和度（SaO2）≥90%，pH＞7.30。③血流动力学稳定（即不需要升压药物或者仅需小剂量血管加压药物治疗，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5μg·kg－1·min－1）和没有活动性心肌缺血。④呼吸频率≤35次／min，自主呼吸潮气量＞5ml／kg。⑤体温＜38℃。⑥血红蛋白＞80～100g／L。⑦代谢稳定，肝肾功能及电解质基本正常。⑧神志清楚，无精神异常，不需要持续应用镇静剂。⑨无明显腹胀。

1.2 方法

1.2.1 撤机步骤 达到撤机标准的患者进入撤机程序：①所有患者均采用持续气道正压（CPAP＝5cmH2O）方法进行自主呼吸试验，自主呼吸试验时吸氧浓度为40%，时间为2小时。②在自主呼吸试验进行30min时测量患者的2个撤机指标：P0.1和RSBI，连续3次测量2个撤机指标取其平均值，测量完指标后继续采用持续气道正压（CPAP＝5cmH2O）方法进行自主呼吸试验，并于自主呼吸试验结束前完成急性生理学和慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分。③如患者能够成功耐受2 小时自主呼吸试验就拔除气管插管；如不能耐受则立即恢复自主呼吸试验前通气模式和参数设置积极寻找失败原因，24小时后再进行撤机前评估，通过评估者再进行撤机。

1.2.2 撤机成功的标准 撤机48 小时之后患者病情稳定，精神状态良好，血流动力学稳定，血气分析无明显呼吸性酸中毒，不需要再次插管视为撤机成功。撤机48 小时之内患者出现下列情况之一，需要再次插管视为撤机失败：①出现明显呼吸困难、紫绀、呼吸次数＞35次／min或增快＞10次／min以上。②动脉血气分析pH≤7.20 或PaCO2上升＞10 mmHg 或PaO2＜60mmHg。③心率＞140次／min或比基础心率增加＞20次／min。④收缩压＜90 mmHg或＞160 mmHg或变化＞20 mmHg。⑤出现神志改变，如嗜睡、烦躁或昏迷。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件包处理。计量资料以表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 74例患者撤机成功61例（成功组），失败13例（失败组），成功组和失败组两组患者的ISS评分（injury severity score）：损伤严重度评分；比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），APACHEⅡ评分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system）；急性生理慢性健康评分Ⅱ比较具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 撤机成功组与失败组一般临床数据比较Table 1 Comparison of general clinical data

2.2 撤机成功组与失败组两个撤机指标的比较 成功组P0.1P0.1（airway occlusion pressure）：气道闭合压和RSBI（rapid shallow breathing index）：浅快呼吸指数明显小于失败组，其差异均具有显著统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 撤机成功组与失败组撤机指标比较（）Table 2 Clinical data of ventilator success and failure group

表2 撤机成功组与失败组撤机指标比较（）Table 2 Clinical data of ventilator success and failure group

2.3 两个撤机指标的预测价值比较 以P0.1＜4.5cmH2O、RSBI＜105 次／（min·L）为临界参考阈值。P0.1预测机械通气的严重创伤患者能否成功撤机的价值优于RSBI，灵敏度为93.5%，特异度为75%，高于RSBI的准确性、灵敏度和特异度。RSBI的准确性为91.8%、灵敏度为86.2%，但其特异度在两者中较低，为44.4%。

3 讨论

对严重创伤患者行机械通气（MV）治疗中，掌握安全撤机时机十分重要，也是机械通气（MV）成败关键。撤机是一个逐步减少呼吸机做功，逐渐恢复患者自主呼吸，直至完全脱离呼吸机的过程。Yang 等［3］于1991年提出RSBI的概念即呼吸频率与潮气量之比f／VT，以f／VT≤105 次／（min· L）作为撤机标准能较准确地指导撤机，其灵敏度为97%，特异度为64%。RSBI作为一项预测指标具有测定方法简单，结果可靠、重复性好、无创伤性并与呼吸作功相关性好等优点。目前大多仍以f／VT≤105次／（min· L）作为撤机标准。RSBI反映了呼吸衰竭和撤机失败时常有的呼吸浅快现象。由于RSBI测量简便、无创、不限呼吸机型号，又无需患者配合，目前应用较为普遍，是预测能否成功撤机的一个较好参数。在SBT 中，以RSBI≤105 次／（min· L）为标准指导撤机优于最大吸气压和每分通气量。本研究显示，撤机成功组RSBI与失败组相比，差异有显著性；说明其预测的正确性较高，但并非特异参数，故而应考虑患者临床情况，以RSBI结合其他撤机参数综合判断更为可靠［4－7］。

P0.1是吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力。1975年由Whitelaw 等［8］通过研究发现：测试者最早会在阻断呼吸通路0.15秒后才会有意识或无意识的做出相应的反应。因此P0.1是一项可以较好的独立反映呼吸中枢驱动的指标。测定P0.1可作为一种无创、可重复的床旁测定中枢通气驱动力的方法，不受呼吸道阻力与肺的弹性所致的肺通气力学影响，故而只反映呼吸中枢兴奋性及通气驱动力的强弱，成人正常参考值为≤4.5cmH2O。P0.1过低提示支持压力不足，过高提示中枢通气驱动力不足，预示随后可能出现呼吸衰竭［9，10］。本研究显示，撤机成功组P0.1与失败组相比，差异有显著性，且一般都小于4.5cmH2O；并且对 RSBI 正常患者，以P0.1≤4.5cmH2O 为标准预测撤机成功的特异性为75.0%，表明P0.1可弥补RSBI特异性低的不足，P0.1是一项重要的撤机指标［11－17］。综合来看，P0.1的预测价值优于RSBI，但RSBI更易在临床获得［18］。

撤机过程受到诸多因素影响，例如呼吸肌长期废用、长时间MV 产生并发症、心理依赖、原发病未缓解、气道狭窄、吸痰不耐受、发热和感染控制不佳、腹胀、全身氧耗增加、营养代谢支持不足、应用镇静药物、仓促撤机等均可致撤机失败［19］。单凭几项量化参数指导撤机难免有一定局限性。因此，唯有充分评估患者病情，结合以上撤机参数，综合判断，制定个体化撤机方案，做好撤机拔管前各项准备工作，才能提高撤机成功率。

4 结论

在撤机过程中，P0.1和RSBI对严重创伤患者的撤机均具有指导意义，其中P0.1的价值较大。

［1］Zwi A.The public health burden of injury in developing countries［J］.Trop Dis Bull，1993，90（1）：R5－R45.

［2］Mock C.Improving pre－hospital trauma care in rural areas oflow income countries［J］.J Trauma，2003，54（6）：1197－1198.

［3］Yang KL，Tobin MJ.A prospective study of indexespredicting the outcome of trial s of wean ing from mechanicalventilation［J］.N Engl J Med，1991，324：1445－1450.

［4］Epetein SK，Ciubotaro RL Influence of gender and endotracheal tube size on preextubation breathing pattern［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，154：1647.

［5］陈登霞.浅快呼吸指数对COPD 患者机械通气撤机的预测价值［J］.临床肺科杂志，2013，18（09）：1698－1699.

［6］林惠旻，黄斌.呼吸浅快指数与脱机成功率的相关性分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（10）：2447－2448.

［7］崔娜，高占成.浅快呼吸指数对撤机预测价值的荟萃分析［J］.现代中西医结合杂志，2014，31（10）：2751－2757.

［8］Whitelaw WA，Derenne JP，Mili c－Emi li J.Occlusion pressure as a measurey of respiratory center output in conscious man［J］.Respir Physiol，1975，23：181－199.

［9］王景民，杨敏会，王亚梅.双气道正压通气在慢性阻塞性肺疾病中的应用［J］.中国医刊，2012，47（10）：64.

［10］连董彪.有创与无创序贯性机械通气治疗COPD 合并急性呼吸衰竭比较研究［J］.中国医刊，2010，45（6）：47.

［11］Cease G，De Blasi R，Pelaia P，et al.Early prediction of successful weaning during pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonare disease patients［J］.Crit Care Med，1992，20：366－371.

［12］Tu X，Application of multi－predictors in the ventilator weaning process［J］.Zhonghua Jie He Yu Hu Xi Za Zhi，2004，27，829－832.

［13］秦英智，许丽，徐磊，等.动态监测气道闭合压在预测脱机成功率中的应用［J］.中国危重症急救医学，1997，9：221－223，257.

［14］何新飚，秦英智，展春，等.浅快呼吸指数和气道闭合压作为呼吸机撤离指标的临床研究［J］.中国危重症急救医学，2002，14：153－156.

［15］Capdevila XJ，Perrigault PF，Perey PJ，et al.Occlusion pressure and its ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictoes for successful extubation following T－piece weaning trial［J］.Chest，1995，108：482－489.

［15］Montgomery AB，Holle RH，Neagley SR，et al.Prediction of successful ventilator weaning using airway occlusion pressure and hypercapnic challenge［J］.Chest，1987，91：496－499.

［16］Soma K，Otsuks H，Tomita T.Mouth occlusion pressure as a useful indicator for weaning from mechanical ventilation［J］.Tohoku J Exp Med，1988，156Suppl：181－187.

［18］Yang KL.Inspirator preessure／maximal inspiratory pressure ratio：apredictive index ofweaning outcome［J］.Intensive Care Med，1993，19（4）：204－208.

［19］Carlucci A，Ceriana P，Prinianakis G，et al.Determinants of weaning success in patients with prolonged mechanical ventilation［J］.Critical Care Med，2009，13（3）：R97.