姜凤举 彭裕萍 李艳 申江江 王利亚

（1.榆林市第一医院耳鼻喉科，陕西 榆林 719000；2.西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安71004）

特发性突发性感音神经性耳聋（ISSHL）为原因不明的感音神经性听力损伤。临床多全身应用糖皮质激素治疗，但是部分患者由于伴有糖尿病等疾病无法应用糖皮质激素，且部分全身应用后效果不佳［1－3］。对于治疗无效的ISSHL，可能与糖皮质激素渗透血液－迷路屏障的能力不足，从而导致药物在内耳浓度不高有关［4］。近几年，经鼓室给药治疗ISSHL取得了令人振奋的疗效，有研究表明对于有全身用药禁忌症的患者，鼓室给药效果更好。本文探讨经鼓室给药、全身给药（静脉注射和口服）对治疗ISSHL的不同疗效，为后续的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年5月～2014年5月的ISSHL患者300例为研究对象。入选标准参照2005年中华耳鼻喉头颈外科学会在济南制定的突发性耳聋诊断标准［5］。排除不能全身应用糖皮质激素的患者，如果患者患有高血压或（和）糖尿病等疾病应在治疗前控制在正常范围内。不能控制高血压及糖尿病的患者应排除。其中，男183例，女性117例；静脉给药组100例，其中低中频型22例、中高频型21例、平坦型9例、全聋型48例；男性63例，女性37例，平均年龄为（41.25±11.21）岁，发病到接受治疗平均时间为（8.60±3.41）h；9 例患者患有高血压，7 例患者患有糖尿病，合并高血压、糖尿病患者2 例。鼓室给药组100例，其中低中频型30例、中高频型16例、平坦型12例、全聋型42例；男性58例，女性42例，平均年龄为（44.61±13.27）岁，发病到接受治疗平均时间为（9.62±4.11）h；12例伴高血压病，5例伴糖尿病。口服给药组100 例，其中低中频型30 例、中高频型27例、平坦型10 例、全聋型36 例；男性64 例，女性36例，平均年龄为（43.18±12.37）岁，发病到接受治疗平均时间为（10.12±4.31）h；10例伴高血压病，6 例伴糖尿病。三组患者临床资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 听力分型 根据测试的纯音听阈图形进行分型：250、500、1000HZ 任意频率下降15dBHL 以上为低中频下降型；2000HZ 以上频率听力下降15dBHL以上为中高频下降型；所有频率听力都下降且平均听阈≤80dBHL为平坦型；所有频率下降≥81dBHL 为全聋型。

1.3 治疗方法 鼓室内给药组：常规检查患耳无明显异常。患者取仰卧位躺于床上，头偏向一侧，用医用酒精消毒外耳道，用1%丁卡因对鼓膜表面进行麻醉。在内窥镜的帮助下从近蜗窗处穿刺入鼓室，缓慢注入0.5～0.6ml甲泼尼龙。患者避免吞咽及说话等动作保持此头位30min左右。每两日注射一次，至听力恢复或注射三次停药。静脉注射组：每日静脉注射甲泼尼龙40mg，1次／d，连续5d，之后每日减4mg，至减完停用。口服给药组：晨起口服甲泼尼龙片4mg×12，连用5d，之后每隔2d 减8mg。患者如有其它疾病，应维持治疗。比较3组不同给药方式对各种听力曲线类型ISSHL患者的临床有效率及治愈率。

1.4 临床评定标准 所有患者都应在治疗前与治疗10天后进行纯音测定，结果参照2005年中华耳鼻咽喉科学会突发性聋的诊断和治疗指南。痊愈是指受损频率听阈恢复至正常，或者达到健耳水平，后者恢复到患病前水平；显效，受损频率平均听力提升30dB；有效，受损频率平均听力提高15～30dB；无效，受损频率平均改善不足15dB。总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率。

1.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 13.0进行分析，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05表示差异无统计学意义。

2 结果

2.1 鼓室内给药组疗效比较结果 鼓室内给药组，低中频下降型治愈率高于中高频下降型与全聋型治愈率（P＜0.05）。其余各组有效率与总有效率之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 鼓室内给药组疗效的比较［n（×10－2）］Table 1 Comparison of the efficacy of intratympanic administration group

2.2 静脉注射治疗组与口服组疗效结果 两种方法四型患者的痊愈率与总有效率，差异均无统计学意义（P＞0.05），静脉注射组与口服组低中频下降型痊愈率均较鼓室给药组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

2.3 不同给药方式总有效率的比较 鼓室内给药组、静脉注射组与口服组在总有效率方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 静脉注射组疗效结果［n（×10－2）］Table 2 Results of the efficacy of intravenous group

表3 口服组疗效结果［n（×10－2）］Table 3 Results of the efficacy of the oral group

表4 三种不同方法总有效率的比较Table 4 The total efficiency of three different methods of comparison

2.4 治疗的不良反应 三组中均有高血压、糖尿病的病人，鼓室给药组治疗过程中血压、血糖控制良好。治疗后观察未发生感染等并发症。静脉注射组与口服组高血压与糖尿病患者血压或血糖有不同程度的升高，经调整降压或降糖药物后，可恢复到激素治疗前水平。

3 讨论

糖皮质激素是目前临床上治疗ISSHL 的主要手段之一，其作用机制还不清楚。糖皮质激素主要通过与内耳组织中糖皮质激素受体（GR）结合而实现抗炎、免疫抑制、稳定细胞内的溶酶体、清除自由基和抑制脂质过氧化的作用，从而在治疗中发挥作用［6，7］。也有研究认为糖皮质激素通过减轻了由病毒感染所致的炎症或控制内耳发生的免疫反应而发挥作用［8］。

甲泼尼龙的主要成分为甲泼尼龙琥珀酸钠，是一种合成的糖皮质激素，具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性［9］。有研究表明，糖皮质激素的受体广泛分布于耳蜗等部位，其通过基因和非基因作用来影响内耳。Philip等选取ISSHL 患者，分别经鼓室给药、静脉推注、静脉滴注3种方法给药并测定外淋巴的药物浓度。结果显示鼓室给药组药物浓度是静脉推注组的126倍、静脉滴注组的33倍［10］。Pames等对豚鼠的实验也得出了类似的结论。经鼓室给予甲泼尼龙后，于不同时间点，淋巴中的药物浓度均高于口服给药，并且其还有神经保护作用［11］。鼓室内局部给药避免了全身给药带来的不良反应，可用于全身激素禁用患者。因此，理论上鼓室内给药具有目的性强，淋巴液中浓度高，无全身不良反应等优点［12－14］。本文探讨鼓室内注射与全身给药（口服、静脉注射）对不同分型ISSHL病人的影响。

本研究结果显示，鼓室内给药与静脉注射、口服给药在总有效率方面无统计学差异（P＞0.05）。但鼓室给药未发生局部并发症及全身不良反应，而静脉注射组与口服组高血压、糖尿病患者血压或（和）血糖均有不同程度的升高。鼓室内给药组低中频下降型痊愈率较中高频下降型、全聋型高（P＜0.05），鼓室内给药组低中频下降型痊愈率比静脉给药组、口服组高（P＜0.05）。低中频型的发病机制多认为是膜迷路积水，鼓室与内耳由圆窗相隔，而圆窗有渗透作用。鼓室内给药，激素可以通过其深入外淋巴液，使内耳中糖皮质激素的有效浓度增加，从而减轻水肿［15］。

4 结论

对于ISSHL的治疗，应根据患者的实际情况加以选择不同的给药途径。对于低中频型和伴有高血压糖尿病的患者建议采用鼓室内给药方式。对于其他类型及无禁忌症的患者可选择静脉注射或口服给药。

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