高宁淳　江苏省南京市高淳人民医院　211300

剖宫产瘢痕部位妊娠12例临床分析

高宁淳江苏省南京市高淳人民医院211300

摘要目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠安全、有效的诊断和治疗方法。方法：回顾分析2011年9月-2014年8月12例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床资料。结果：12例中10例由阴道B超早期诊断，根据妊娠物周围血流情况、血β-HCG值水平、患者入院时的情况选用药物+B超引导下刮宫术、介入等治疗方法，后期随访至血β-HCG降至正常水平。1例因误诊为正常早孕行人工流产术，术中发生阴道大出血导致失血性休克而急诊行全子宫切除术，术后病理证实为瘢痕处妊娠。1例因外院行钳刮术导致阴道大出血行介入手术得以保留生育能力。结论：剖宫产瘢痕妊娠的治疗关键是早期诊断、根据病情采取个体化治疗，以达到杀灭胚胎、排除妊娠物、保留生育能力的目的。

关键词剖宫产瘢痕部位妊娠治疗

剖宫瘢痕产部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠[1]。近年来，剖宫产率居高不下，剖宫产瘢痕妊娠发生率呈上升趋势，作为剖宫产的远期并发症之一，其危险性已引起人们的重视，如临床误诊或误治，可能引发大出血或子宫破裂，危及患者生命。因此，准确的诊断和治疗极为重要。我院于2011年9月-2014年8月共收治12例CSP，分析其临床资料，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年9月-2014年8月收住我院的12例患者，年龄26～44岁，平均年龄34.5岁，均有子宫下段剖宫产手术史，其中9例为一次子宫下段剖宫产，3例为二次剖宫产。本次妊娠距前次剖宫产时间均>2年。

1.2临床表现12例患者均有停经史，停经时间38d～4个月不等，7例患者停经后有不同程度的阴道流血，3例在相关处理前仅有停经史，因要求终止妊娠经阴道B超确诊，1例因误诊为宫内早期妊娠行人工流产术发生大出血，1例于外院行引产钳刮术发生大出血转入我院。除2例入院时大出血患者未查血β-HCG，其余10例患者血β-HCG均有不同程度升高(1 469~36 489 mIU/ml)。

1.3诊断因临床表现无特异性，诊断主要依靠阴道超声检查和血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定，12例患者中7例因停经后阴道出血，B超提示子宫下段切口处见孕囊或混合性团块，周边血流丰富，血β-HCG值升高而确诊，3例仅有停经史，单纯B超确诊，1例因人流术中大出血行急诊剖腹探查术，术中见子宫下段切口处破裂出血，术后病理证实而确诊，1例因钳刮术后大出血转入我院B超确诊。

1.4治疗方法根据妊娠物及周边血流情况、血β-HCG值水平、患者入院时阴道出血的情况而制订治疗方案。我院主要采用全身药物治疗+B超引导下清宫方法，方法如下：入院后查肝肾功能和血常规无异常，予以甲氨蝶呤50mg 1、3、5、7天肌肉注射，总量不超过200mg，四氢亚叶酸钙5mg 2、4、6、8天肌肉注射，同时予以米非司酮50mg 口服 Q12h，共5日，药物治疗结束后再次复查阴道B超提示妊娠物及周边血流减弱，并复查血清β-HCG明显下降，在做好备血、手术和介入准备下行B超引导下清宫术。治疗过程中根据患者阴道出血情况，决定是否采取子宫动脉栓塞或剖腹探查手术。

2结果

12例患者中1例因人流术中大出血导致失血性休克急诊行剖腹探查术，术中发现膀胱返折腹膜紫蓝色，打开膀胱返折腹膜，见子宫下段切口处瘢痕全层破裂，活动性出血，行全子宫切除术丧失生育能力，术后病理证实为瘢痕部位妊娠。余11例采取保守治疗均获成功，保留生育能力，后期随访至血β-HCG正常，2～3个月后月经复潮。其中7例采用单纯全身药物治疗+B超引导下清宫方法，获得痊愈，清宫术中失血20～200ml不等。1例在药物治疗过程中发生阴道出血增多急诊B超引导下行清宫术，术中术后失血达1 000ml，使用欣母沛等强效宫缩剂后出血好转。1例在药物治疗后复查B超仍提示妊娠物血流丰富，血β-HCG下降不明显，行子宫动脉栓塞术，24h后行B超引导下清宫术。1例因入院时持续性阴道出血行子宫动脉栓塞术，术后再予以药物治疗和B超引导下清宫。1例因外院行钳刮术中大出血转入我院，B超诊断瘢痕妊娠，行子宫动脉栓塞术。

3讨论

近年来剖宫产率的居高不下，使得CSP发生率呈增长趋势，CSP病因目前尚不明确，考虑与剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层着床有关[1]。其特殊的部位和病理使得处理相对棘手，一旦处理不当可引发致命性大出血，导致生育能力的丧失，甚至危及到患者生命，因此CSP的早期诊断和治疗显得尤为重要。

CSP临床表现缺乏特异性，对其诊断主要依靠病史和经阴道B型超声检查，经阴道B超能明确妊娠部位，精确地区分子宫峡部肌层与膀胱壁，测量瘢痕处肌壁厚度，另外，彩色多普勒超声可显示妊娠物周围血流情况，对治疗方式的选择也有一定指导意义，当剖宫产瘢痕处子宫肌层无明显连续性中断且彩色多普勒超声血流显像示妊娠物周围无血流信号或血流信号明显减弱时即可在超声引导下行清宫术[2]。一旦有剖宫产史的妇女再次妊娠，尤其是伴有阴道出血时需引起B超医生和临床医生的高度重视，B超怀疑瘢痕部位妊娠时需请经验丰富的医生进行确诊，一旦诊断为瘢痕妊娠，必须立即住院治疗。

CSP治疗方法有多种，主要有保守治疗和手术治疗，保守治疗包括：(1)药物治疗+B超引导下清宫术：使用甲氨蝶呤和米非司酮抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏胚胎活力，后在B超引导下行清宫术。切忌在阴道出血量多时行刮宫术，会导致失血量的增多，我院1例患者在药物治疗过程中阴道出血量多急诊刮宫导致术中大出血，经使用欣母沛等强效宫缩剂后出血好转，保留子宫；(2)子宫动脉造影及栓塞术：对反复阴道出血，阴道出血量多，要求保留子宫的患者，可选择髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞止血。双侧子宫动脉栓塞可有效地控制瘢痕妊娠清宫术中的出血量，安全性好，并发症少，为保守治疗提供必要条件[3]；(3)宫腔镜电切术：有文献报道，宫腔镜可以明确地看到妊娠组织所在的部位，定位准确，避免了盲目刮宫引起的大出血，同时可以在切除妊娠组织后严密电凝止血[4]。手术治疗包括：子宫病损切除或全子宫切除术。当保守治疗效果不好，或患者发生难以控制的大出血危及生命时选用的治疗方法应首先考虑清除病灶子宫修补术，尽量保留生育能力。当出现难以控制的大出血危及患者生命或无法行子宫修补时，行子宫切除术。因CSP目前没有统一的治疗方案，临床医生应根据瘢痕处妊娠物及周边血流情况、血β-HCG值水平、患者入院时阴道出血的情况来制订个体化的治疗方案。

综上所述，CSP作为剖宫产远期严重并发症之一，应从源头减少其发生率，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产手术质量和子宫切口缝合技巧[5]。对于有剖宫产史，无生育要求的妇女做好宣教工作，指导其选择合适、有效的避孕方法。其次，要加强对CSP的认识，做到早期诊断，及时治疗。其治疗方法的选择，应根据瘢痕处妊娠物及周边血流情况、血β-HCG值水平、患者入院时阴道出血的情况选择个体化方案，以达到杀灭胚胎、排除妊娠物、保留生育能力、保障妇女身心健康的目的[6]。

参考文献

[1]谢幸，苟文丽.第8版.妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]王晓薇，王海霞，宫丽华.经阴道超声对剖宫产瘢痕处妊娠的诊断价值〔J〕.哈尔滨医科大学学报，2012,46(1)：83-84.

[3]杜彦芳，周英杰，张琳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊治〔J〕.河北医药，2011，33(8)：1223-1225.

[4]李琼，冯淑英，李小毛，等.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用〔J〕.中国内镜杂志，2009，15(1)：82-85.

[5]张国美，糜若然.剖宫产瘢痕妊娠临床分析〔J〕.河北医药，2010，32(20)：2840-2842.

[6]滑玮，武静文.剖宫产瘢痕部位妊娠35例临床分析〔J〕.陕西医学杂志，2011,40(3):316-318.

(编辑雅文)

收稿日期2014-09-24

中图分类号：R714.2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1076-02