刘西洋，吴文军，唐旭晨，胡晓梅，邢 静，张先元，冯全生

(成都中医药大学，四川 成都 610000)



从温病理论浅议埃博拉出血热

刘西洋，吴文军，唐旭晨，胡晓梅，邢 静，张先元，冯全生*

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

目前埃博拉病毒在西非地区暴发流行，且仍有继续散播的趋势，危害巨大，致死率极高，引起世界广泛关注。现代医学对其进行了积极深入的研究，中医温病学对传染病的诊治有较丰富的经验，采用温病学理论指导埃博拉出血热的研究与诊治具有重要意义。

埃博拉病毒；出血热；温病理论

从2014年2月起，埃博拉病毒开始肆虐于几内亚、尼日利亚、利比里亚、塞拉利昂等国家，并逐渐向非洲其他国家蔓延。据世界卫生组织统计，截止9月10日，埃博拉病毒感染病例总数达4 293例，死亡例数至少达2 296例，且有迹象表明死亡人数可能进一步增加，成为迄今为止致死率最高的病毒之一，死亡率可达90%，不亚于SARS病毒的危害。

1 埃博拉出血热临床概况

1.1 暴发时间、地区及病毒分型

埃博拉病毒早在1976年于扎伊尔(刚果民主共和国)及苏丹首次暴发，此后很长一段时间都没有大型暴发的报道，仅有关于1977年刚果民主共和国回顾性诊断案例的个别报道以及1979年苏丹的一次小型暴发。然而，1994-1997年及2000-2005年期间均有数次大规模暴发[1]。埃博拉病毒(Ebola Virus，EBOV)因首次暴发于扎伊尔某村庄附近的埃博拉河而命名，所引起的疾病原称埃博拉出血热(Ebola Haemorrhagic Fever，EHF)，现称埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)。EBOV有5种亚型：埃博拉-扎伊尔(Ebola-Zaire，ZEBOV)、埃博拉-苏丹(Ebola-Sudan， SEBOV)、埃博拉-科特迪瓦(Ebola-Cote d’Ivoire， CEBOV)、埃博拉-莱斯顿(Ebola-Reston， REBOV)及本迪布焦埃博拉病毒(Ebola- Bundibugyo，BEBOV)[2]。不同亚型毒力不同，其中ZEBOV毒力最强，人感染病死率最高，本次暴发属于ZEBOV[3]。

1.2 可能的传播途径

目前认为该病毒最初的自然宿主可能为果蝠[4]。各种灵长类动物普遍易感，其传播途径多种多样，主要经接触感染者血液、分泌物、器官、污染物及其他体液而感染，且在一定情况下无直接接触也能传播病毒的可能性[5]。

1.3 临床表现

人感染EBOV后，潜伏期为 2～21天，临床表现为发热、全身不适、肌痛等。随后可出现多系统症状，包括呼吸系统、消化系统、心血管系统及神经系统，临床表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、流涕、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、结膜充血、水肿、头痛及昏迷等。出血症状出现在疾病高峰期，出现皮肤瘀点或瘀斑、内脏出血等。在病程第5～7天可出现斑疹，以肩部、手心及脚掌心多见，数天后消退并脱屑，这对该病的临床诊断很有价值，部分幸存者可长期留有脱屑样改变[6]。人体感染EBOV后可不发病或症状较轻，若机体能够及时建立对EBOV的免疫应答，病情可在7～10天后逐渐缓解，并进入一段漫长的恢复时期；若在感染后第1周病情未能有所改善，病情将继续恶化，导致多脏器衰竭，最终因低血容量休克而死亡[7]。因埃博拉具有极高的传染性，病原学诊断需在BSL-4级实验室进行血样检测。我国近日研制出“埃博拉病毒核酸检测试剂”，为埃博拉病毒的早期诊断和防控提供了技术储备。

1.4 防治

目前，埃博拉的治疗尚无官方认可的特效药物或疫苗，主要措施为防控感染，做好隔离以遏制疫情蔓延，针对并发症进行支持治疗，如血容量不足、电解质紊乱、缺氧、出血、感染性休克、DIC等。目前各国正积极研发抗埃博拉病毒药物，如美国研发的Zmapp[8]、加拿大研发的TKM-Ebola[9]及日本的Favipiravir[10]，但都只完成临床前期研究，暂未批准应用于临床。我国军事医学科学院研制的“jk-05”已通过总后卫生部专家评审，并获得军队特需药品批件，该药物虽已完成临床前研究，但对于埃博拉出血热的治疗仍仅限于紧急情况下使用。

虽然我国尚未发现EBOV感染病例，但因我国与世界其他国家之间的贸易、旅游人员往来频繁，也不能排除EBOV传入我国的可能性，我们应做好随时应对病毒袭击的准备。

2 中医对埃博拉出血热的认识

该病起病急，初起时多见高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心等。2～3天后可有呕吐、腹痛、腹泻等表现，且多数有咽痛及咳嗽。第4～5天进入极期，可出现神志改变，如谵妄、嗜睡等，重症病人可迅速出现咯血、血尿、黏膜出血、结膜充血、胃肠道出血等。第10天左右为出血高峰，多数病人出现严重出血，并可因低血容量休克、多脏器功能衰竭及并发症而死亡，致死率可达90%。

埃博拉出血热传染性强，症状相似，病情较重，致死率极高。根据其流行病学特征及临床特点，可归属于中医温病学说中“瘟疫”范畴，如《瘟疫论·杂气论》中云：“大约遍于一方，延门合户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也……盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同。”其基本病机为疫毒之邪内侵，弥漫三焦，窜扰营血，迫血妄行，血热毒盛，毒瘀互结，造成出血及脏器损害。

2.1 疫毒致病

埃博拉病毒与温病的“戾气”颇为相似，具有疫毒之性，是一种暴戾、具有强烈传染性的致病因素，且伤人后病情严重，危及生命。吴又可在《瘟疫论·原病》中云：“无论老少强弱，触之者即病”；吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中云：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”疫毒之邪是一类具有强烈传染性并可广泛流行的致病因素，目前埃博拉病毒已波及西非多个国家，且致死率极高，可见其广泛流行性及凶险性。

该病初起可见发热、恶寒、肌痛等类似流感的症状，但邪毒迅速内传，出现腹痛、腹泻，恶心、呕吐、皮肤斑疹、胃肠道及呼吸道出血等表现，最终因疫毒之邪伤及脏腑，导致脏腑功能衰竭而死亡。此与疫毒致病相似，疫毒之邪暴厉猖獗，侵入机体后迅速充斥表里内外、弥漫三焦，造成多脏器、多部位的广泛受损，病情险恶，致死率极高，正如《余师愚疫病篇·论治疹》中云：“疫既曰毒，其为火也明矣……火为之病，其害甚大，土遇之而焦，金遇之而溶，木遇之而焚。”

该疫毒之邪兼有湿热之性，因其流行地区主要位于赤道附近南北纬10°之内，均属于热带雨林或热带草原气候，气候炎热潮湿。湿热疫毒之邪侵袭人体后多表现为发病急、病情复杂多变且重笃、缠绵，又其易盘居中焦，致脾失健运、胃失肃降，表现出恶心、呕吐，腹痛、腹泻等不适症状。该病发病初期临床表现多似流感症状，乃因湿热疫毒之邪壅阻机体、气机不畅所致，如《瘟疫论》中云：“疫疠毒邪张溢，营卫运行之机乃为之阻，人身阳气因而屈曲则发热。”

《瘟疫论·急证急攻》云：“数日之法，一日行之，因其毒甚，传变迅速，用药不得不紧。设此证不服药或投缓剂，羁迟二三日必死”，故该病治疗上可采用“急证急攻”的治疗原则，又此疫毒多兼夹湿热之性，治疗时还应辅以分消湿热之法。

2.2 易入营血

该病高峰期多表现为高热、皮肤瘀斑、瘀点、咯血、尿血及便血，甚则神昏、谵语、昏迷等。此乃因疫毒炽盛，深入营血，窜扰血络，耗血动血，且心主血属营，又为神明之腑，疫毒燔灼营阴，心神被扰所致。叶天士在《外感温热篇·邪在营分证治》中云：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”，且“入血就恐耗血动血”。治疗上可参照叶天士“入营犹可透热转气”之法，以清营凉血解毒为主，又因该病兼有湿热之性，故需佐以清泄芳香之品。“入血直需凉血散血”，除单纯使用凉血止血之品外，还应配合活血祛瘀之品。出现神识不清者可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等“凉开三宝”，合活血化瘀之品以开窍通瘀并进。

2.3 毒瘀交结

该病多数患者可出现严重呕血、便血或咯血等，最终因低血容量休克或多脏器功能衰竭而死亡，且尸检时多发现内脏有出血迹象[6]。疫毒之邪易入营血分，血热毒盛，损络迫血，络损血瘀，毒瘀交结，致出血难以控制，且毒邪深入内陷，侵袭脏腑，扰乱气机。

疫毒之邪多兼火性，火毒煎灼血液而成瘀；或疫毒之邪易壅滞气机，气滞血阻成为瘀；或毒邪伤津耗液，阴伤血滞为瘀。瘀血阻滞脉络，反过来使热毒更加炽盛，加重出血。正如何秀山在《通俗伤寒论·六经方药·滋补剂》中云：“脉络郁塞，络涩则血郁化火。”毒瘀交结，毒附于瘀而难解疏达，瘀附于毒而胶固难解。《温热逢源》中云：“因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。” 中医认为休克的基本病机为气滞血瘀，因大量出血导致气阴两虚，气虚则血滞，血滞气易滞。该病夹杂湿热毒邪，湿热瘀闭三焦，故又加重气机的阻滞和气虚，气虚不能摄血，瘀阻脉道，血不归经，气机逆乱导致内脏出血及DIC产生，最终导致低血容量休克及多脏器衰竭。

余师愚在《余师愚疫病篇·论治疹》中云：“胃为十二经之海，上下十二经，都朝宗于胃，胃能敷布十二经，荣养百骸，毫发之间，糜所不贯。毒既入胃，势必敷布于十二经，戕害百骸。” 余氏认为火毒之邪犯胃，迫于血外发于肌肤，故治疗时注重“杀其炎炎之势”，立清瘟败毒饮以清胃火，解热毒。该病治疗可参考余氏诊疗思路，可辅以祛瘀开窍之品，但临证时需变通为用。

3 结语

埃博拉出血热的发病机理类似于温病，故除研究抗病毒药物及疫苗等外，还可从中医学角度进行分析，采用中西医结合特色手段，望能提高我国对该病的防治能力。笔者从理论上对该病进行分析研究，若有不当之处，敬请批评指正。

[1] ALLISON GROSETH, HEINZ FELDMANN, JAMES E STRONG.The ecology of Ebola virus[J].Trends in microbiology,2007,9(15):408-416.

[2] WORTH HEALTH ORGANIZATION. Ebola virus disease[EB/OL].http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs103/cn/.

[3] 瞿涤,袁正宏,闻玉梅. 埃博拉病毒及其致病机制[J]. 微生物与感染,2014(4):197-201.

[5] JAAX N, JAHRLING P, GEISBERT T, et al.Transmission of Ebola virus(Zaire strain) to uninfected control monkeys in a biocontainment laboratory [J]. Lancet,1995(346):1669-1671.

[6] HEINZ FELDMANN,THOMAS W GEISBERT. Ebola haemorrhagic fever[J].Lancet,2011,377(9768):849-862.

[7] CASILLAS AM,NYAMATHI AM,SOSA A,et al.A Current Review of Ebola Virus:Pathogenesis, Clinical Presentation,and Diagnostic Assessment[J]. Biological Research for Nursing,2003,4(4):268-275.

[8] QIU X,WONG G,AUDET J,et al. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp[J]. Nature,514(7520):47-53.

[9] JIN HUK CHOI,MARIA A,CROYLE. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment[J].BioDrugs,2013,6(27):565-583.

[10] OESTEREICH L,LÜDTKE A,WURR S. Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) in a small animal model[J]. Antiviral Research,2014(105):17-21.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-12-15

刘西洋(1989-)，女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为温病与感染病。

冯全生(1971-)，男，成都中医药大学教授，博士生导师，研究方向为温病与感染病。

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1673-2197(2015)08-0001-02

10.11954/ytctyy.201508001