李小云

(南京浦口医院，江苏 南京 210031)

3种方法治疗Ⅲ型Pilon胫骨骨折的疗效比较

李小云

(南京浦口医院，江苏 南京 210031)

目的探讨加压钢板内固定、交锁钉内固定、旋入式自锁钉内固定治疗Ⅲ型Pilon胫骨骨折的临床疗效。方法将Ⅲ型Pilon胫骨骨折患者156例随机分为3组，A组52例采用加压钢板内固定治疗，B组52例采用交锁钉内固定治疗，C组52例采用旋入式自锁钉内固定治疗，采用Rasmussen膝关节功能评分和HSS膝关节功能评分进行术后疗效评定，比较3组手术相关指标、术后并发症发生情况。结果B组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间均明显短于A组，C组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间均明显短于A组和B组。B组Rasmussen膝关节功能评分优良率明显高于A组，C组优良率高于A组和B组。B组HSS膝关节功能评分优良率明显高于A组，C组优良率高于A组和B组。B组术后并发症发生率明显低于A组，C组术后并发症发生率明显低于A组和B组。结论加压钢板内固定、交锁钉内固定、旋入式自锁钉内固定均是治疗Ⅲ型Pilon胫骨骨折的有效方法，其中旋入式自锁钉内固定的治疗效果最好，对患者造成的创伤小，可明显缩短患者的治疗时间和术后恢复时间，且术后并发症少，值得临床推广使用。

加压钢板内固定；交锁钉内固定；旋入式自锁钉内固定；Ⅲ型Pilon胫骨骨折

胫骨骨折是临床较为常见的一种骨科疾病[1]，由于胫骨浅居皮下且缺乏肌肉覆盖，发生骨折后极易被骨折断端穿破皮肤而使病情恶化，如不能给予患者及时有效的治疗，可造成不同程度的后遗症，会大幅降低患者的膝关节功能[2]，显著降低患者的生活质量[3]，进而影响患者的预后。临床治疗胫骨骨折的有效方法为手术治疗[4]。为了探讨加压钢板内固定、交锁钉内固定、旋入式自锁钉内固定治疗Ⅲ型Pilon胫骨骨折的临床疗效，笔者选取2010年10月—2013年12月本院诊治的Ⅲ型Pilon胫骨骨折患者156例，实施不同的治疗方案，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 156例Ⅲ型Pilon胫骨骨折患者经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤疾病、精神疾病的患者。采用数字随机法分为3组：A组52例，男27例，女25例；年龄21～62(43.2±10.5)岁；受伤到接受救治的时间为(5.8±1.2)d(3h～11d)；致伤原因：交通事故伤39例，高处坠落伤10例，重物砸压伤3例；开放骨折37例，闭合骨折15例；Ruedi-Allgower分型[5]：Ⅲa型15例，Ⅲb型17例，Ⅲc型20例。B组52例，男26例，女26例；年龄20～63(43.8±11.2)岁；受伤到接受救治的时间为(5.7±1.3)d(4h～10d)；致伤原因：交通事故伤37例，高处坠落伤11例，重物砸压伤4例；开放骨折36例，闭合骨折16例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型16例，Ⅲb型15例，Ⅲc型21例。C组52例，男28例，女24例；年龄22～67(43.6±11.4)岁；受伤到接受救治的时间为(6.0±1.5)d(4h～12d)；致伤原因：交通事故伤35例，高处坠落伤12例，重物砸压伤5例；开放骨折38例，闭合骨折14例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型14例，Ⅲb型16例，Ⅲc型22例。3组年龄、受伤到接受救治的时间、性别、致伤原因、骨折性质、Ruedi-Allgower分型等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法A组采用加压钢板内固定治疗，给予患者硬膜外麻醉后行小腿前外侧切口，对患者的骨折部位进行解剖复位，然后根据患者的骨折情况选择合适的加压钢板，将螺丝钉拧入后实施内固定。B组采用交锁钉内固定治疗，给予患者硬膜外麻醉后，对患者的胫骨结节周边进行消毒处理，于上方2cm处做一个标记，实施钻孔，要钻通髓腔，在髓腔内置入引导钉，于骨折端钻出，使用扩髓器对其进行适度扩髓，实施引钉，将小号髓内钉置入髓腔中，等骨折复位时，使用电透进行对准，将骨折远端插入髓钉，使用X射线定位，根据先远端后近端的原则对患者皮肤的切口进行处理，再行钻孔后置钉，交锁前要观察患者骨折的肢体长度，要确保锁钉和控制长度相适应，在矫正旋转移位时要确保对位良好。C组采用旋入式自锁钉内固定治疗，给予患者硬膜外麻醉后，于髌骨前下缘行手术下口，将切口长度一直延续到胫骨结节上缘，通过纵向方式将胫骨髌的韧带切开，屈膝屈髋，于胫骨结节周边实施常规消毒，于上缘2cm处做一个标记，实施钻孔，直到上端髓腔，根据患者的骨折严重程度、髓腔直径大小、所需直径大小，决定患者是否实施扩髓，通过此孔将髓内钉拧入，在透视效果下实施胫骨的复位处理，然后拧入髓内钉，要确保钉尾和骨质入口在一个平行状态，要注意侧槽开口方向朝前方，禁止打入自锁钉。

1.3观察指标 观察手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间)、Rasmussen膝关节功能评分结果、HSS膝关节功能评分结果、术后并发症情况。

1.4疗效评定标准Rasmussen膝关节功能评分标准[6]：内容包括患者自评(疼痛、行走能力)及临床医师客观检查(ROM，膝关节稳定性)，总分为30分。优：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。分数越高，膝关节功能越好。HSS膝关节功能评分的评定标准[7]：满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等。优：大于85分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于59分。分数越高，膝关节功能越好。

2 结 果

2.13组手术相关指标比较B组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间均明显小于A组，C组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间均明显小于A组和B组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组手术相关指标比较

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

2.23组临床疗效比较Rasmussen膝关节功能评分中，B组优良率明显高于A组，C组优良率高于A组和B组(P均<0.05)。HSS膝关节功能评分中，B组优良率明显高于A组，C组优良率高于A组和B组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2和表3。

2.33组术后并发症情况比较B组术后并发症发生率明显低于A组，C组术后并发症发生率明显低于A组和B组(P均<0.05)。见表4。

表2 3组Rasmussen膝关节功能评分结果比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

表3 3组HSS膝关节功能评分结果比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

3 讨 论

胫骨骨折是临床常见的一种关节内骨折，也是长管状骨骨折中最为常见的，伤后主要的临床表现为小腿肿胀、疼痛，可伴有不同程度的畸形和异常动度，可造成膝关节肿胀疼痛、活动障碍，会明显降低患者的日常生活能力和生活质量，可明显影响患者的预后[8]。随着交通事业的高速发展和建筑事业的快速发展，各种交通事故伤、高处坠落伤、重物砸压伤屡见不鲜，也大大提高了胫骨骨折的发生风险[9]。

表4 3组术后并发症情况比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

Pilon胫骨骨折是较为严重的一种病症，是累及胫骨远端关节面的骨折情况，可明显恶化患者的病情，具有关节面不平、粉碎、塌陷、骨缺损等，还可伴有不同程度的腓骨骨折，属于不稳定骨折，患者多存在神经损伤和软组织损伤，如果处理不当，可造成患者发生骨髓炎、骨不连、延迟愈合、软组织坏死或感染等情况，进而降低踝关节功能的缺失，具有较高的致残率，会明显影响到患者的预后[10]。

手术是Ⅲ型Pilon胫骨骨折的有效治疗方法，常用的治疗方法为加压钢板内固定、交锁钉内固定、旋入式自锁钉内固定治疗等。其中加压钢板内固定治疗胫骨骨折时，手术的操作难度较小，内固定效果较好，也很牢靠，但实施骨折端分离时，容易对患者骨折部位处骨外膜造成明显的破坏，会影响患者骨折端血流供应，可造成延迟愈合等不良事件，同时固定后钢板也存在局部重力问题，容易发生应力反应，作用于内部固定金属物，造成固定物疲劳，可诱发螺钉松动、断钉等不良事件，如果所用材料非常强劲，其固定部位受力会超过骨折部位所产生的生物应力，久而久之会形成应力遮挡，造成骨折局部的骨质疏松或骨吸收，即便拆除钢板，也容易发生再次骨折。

交锁钉内固定是胫骨骨折较为常用的治疗方法之一，其固定材料对患者骨折端骨膜的剥离具有良好的促进作用，可加速闭合复位或有限切开复位，对机体的组织损伤较少，可良好保护骨膜，保证了骨膜的血流供应，有利于术后的骨折愈合[11]。交锁钉可对骨折远端和近端实施有效交锁，可保持骨折两端的紧密度，可有效控制骨折端的侧移和旋转，也不会受到弯曲应力的影响，具有较好的抗压缩、抗旋转效果，可大大降低相关并发症的发生风险，有助于加速骨折的愈合，这是与生物力学固定原则相符合的，但固定过程中需要打入进针，会对断裂部位产生明显的震动，骨折复位后也容易影响复位效果，且力量较大会对骨折部位造成二次伤害，实施横向交锁内固定需要在X射线透视监控和瞄准装置中定位，会增加手术的操作难度，实施远端锁钉时会增加手术时间，还需要行远端切口和骨性钻孔，术后应力遮挡和应力集中的问题较为严重。

旋入式自锁钉内固定是治疗胫骨骨折的新方法，通过与髓腔内壁纵向紧密结合固定，可有效控制骨折断端的旋转，对骨折端行轴向施压，可消除各种不利应力的干扰，有助于骨折端的有效结合。旋入式自锁钉具有较强的抗弯曲、抗旋转能力，还具有良好的轴向承受能力，使得旋入式自锁钉可以完全承受各种应力，固定更为牢靠、紧密，可有效避免应力集中等问题，大大降低了髓内钉断裂的风险，手术尽量避免对骨折端骨外膜的损伤，可保证骨折端血流供应的有效性，为术后骨折愈合提供了良好的生物学环境，该操作方法较为简单，钉骨交锁成功的概率较大，可有效避免锁钉置入困难的问题，不仅可以大幅缩短手术时间，还可减少X射线的暴露时间。

本研究的结果表明，与加压钢板内固定相比，交锁钉内固定的手术创伤更小，可在一定程度上缩短患者的治疗时间和恢复时间。与交锁钉内固定相比，旋入式自锁钉内固定可更为显著的减小手术创伤，并缩短患者的手术治疗时间和术后恢复时间，可加速患者的骨折愈合。无论是Rasmussen膝关节功能评分还是HSS膝关节功能评分，交锁钉内固定效果均明显好于加压钢板内固定，而旋入式自锁钉内固定效果均明显好于交锁钉内固定，说明旋入式自锁钉内固定的效果最佳，其次为交锁钉内固定和加压钢板内固定。交锁钉内固定的并发症发生率明显低于加压钢板内固定，而旋入式自锁钉内固定的并发症发生率明显低于交锁钉内固定，说明旋入式自锁钉内固定具有更高的安全性，引发的并发症更少，值得临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.013

R683.42

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1008-8849(2015)19-2093-03

2014-06-15