钱春玲

(重庆市璧山县妇幼保健院，重庆 402760)

超声心动图诊断胎儿心律失常及心脏结构异常临床价值

钱春玲

(重庆市璧山县妇幼保健院，重庆 402760)

目的 探讨超声诊断胎儿心律失常及心脏结构异常的临床价值及不同孕期胎儿心律失常及心脏结果异常临床转归。方法 回顾性分析中期及晚期妊娠1 585例胎儿二维、M型、彩色多普勒超声心动图检查结果及随访资料。结果 中期妊娠和晚期妊娠胎儿心律失常检出率分别为5.8%和4.1%，以期前收缩最为常见，占55.4%，随着孕期发展，胎儿心律失常有较好的临床转归和预后，多能自行好转。中期妊娠和晚期妊娠心脏结构异常检出率分别为5.1%和4.6%，检出阳性率为94.7%，以法洛四联征为主，占21.9%，需密切观察其临床发展状况。结论 系统性胎儿超声心动图是检测孕期胎儿心律失常和心脏结构异常的可靠方法，在预测胎儿临床转归过程中值得推广应用。

胎儿超声心动图；心律失常；心脏结构异常

新生儿先天性心脏畸形比例为0.5%～0.8%[1]，胎儿心律失常及心脏结构异常是胎儿先天性心脏病中最常遇到的情况。胎儿超声心动图可检查胎儿心脏结构及功能状况，协助判断胎儿心律失常的性质[2-3]。超声心动图也有助于产妇及医生具体情况决定延续或终止妊娠以及选择合适的分娩方式[4]。因此，本研究以我院2010年10月—2012年1月1 585例各孕期完整超声心动图为研究对象，分析系统性超声心动图检查对心律失常及心脏结构异常的临床诊断价值，探讨不同孕期超声心动图检查的可行性及其转归。

1 临床资料

1.1一般资料 对我院上述时期门诊及住院的1 585例孕妇进行回顾性分析，所有入选孕妇孕中期(22～27周)、孕晚期(28～32周)均在我院进行二维、M型、彩色多普勒超声心动图检查，孕妇年龄(30.5±3.6)岁，孕妇均无先天性心脏病家族病史和其他器质器官疾病。对检出心脏异常病例进行随访，对于引产胎儿进行尸体剖检，分娩新生儿进行超声心动图检查，确定产前超声心动图检查诊断胎儿心律失常和心脏结构异常的准确性。

1.2 超声心动图检查方法 孕妇采取仰卧位，必要时辅以侧卧位。应用三星ACCUVIX XG四维彩色超声诊断仪进行胎儿超声心动图检查，探头频率为4～8 MHz。首先对胎儿进行常规项目超声检查，排除其他畸形。其次对胎儿结构进行详细的二维、M型及彩色多普勒血流显像检查。二维超声心动图观察心脏位置、心胸面积比、心律及心率，节段分析心脏内部各结构有无异常。M型超声以四腔心等切面，探查心室、房室瓣的活动曲线、心动周期房室壁运动曲线及相互间节律。彩色多普勒超声观察各瓣膜结构、活动及血流情况。

1.3 诊断标准 胎儿心律失常诊断标准参考张桂珍《实用胎儿超声心动图学》[5]，胎儿心脏结构异常诊断标准参考陈树宝《先天性心脏病影像诊断学》[6]。

1.4 随访 对孕检孕妇及新生儿进行随访观察，包括定期超声心动图复查，引产和死胎尸检，分娩1个月后新生儿行超声心动图、心电图检查等。

2 结 果

2.1胎儿超声心动图检查结果 1 585例胎儿超声心动图检查结果见表1。经过长期随访发现，其中8例(0.5%)心脏结构异常胎儿行流产手术，1 371例(86.5%)胎儿存活，35例(2.2%)胎儿死亡，171例(10.8%)胎儿失去随访。见表1。失去随访病例不纳入本次研究。

表1 1 585例孕妇在孕中期和孕晚期超声心动图检查结果及分娩结局 例(%)

2.2 胎儿心律失常 从孕中期和孕晚期超声心动图检查发现，胎儿超声心动图心律失常检出率由5.8%下降到4.1%，其中27例心律失常胎儿经过对症治疗后心律失常症状消失。其余65例心律失常胎儿分娩后存活55例，2例因心力衰竭引发水肿死亡，失去随访8例。孕中期胎儿心律失常情况见表2。

表2 孕中期65例胎儿心律失常分析

2.3 胎儿心脏结构异常 从孕中期和孕晚期超声心动图检查发现，胎儿心脏结构异常检出率由5.1%下降为4.6%，其中孕中期心动图检测为室间隔缺损或法洛四联征的8例心脏结构异常胎儿发育过程中心脏结构趋于正常。其余73例心脏结构异常胎儿有8例因胎儿畸形引产，分娩后存活51例，死亡5例，9例失去随访。73例胎儿心脏结构异常情况见表3。

表3 孕晚期73例胎儿心脏结构异常分析

2.4 随访及转归 对57例孕晚期诊断为心律失常胎儿进行随访，胎儿房性收缩6例，胎儿室性期前收缩1例，窦性心动过速1例，窦性心动过缓1例，心房扑动1例，其余47例心律失常逐步消失，孕妇继续妊娠。分娩后6个月随访发现，只有2例新生儿偶发房性期前收缩，其余新生儿未发现心律失常。对64例心脏结构异常胎儿尸检或出生后超声检查随访，8例引产胎儿经尸检证实超声心动图诊断，56例产后超声证实超声心动图诊断，其余2例产后超声证实心脏未见结构异常，产前超声心动图阳性率为97.3%，假阳性率2.7%。1 447例超声心动图检查正常的胎儿，随访发现有8例出生后诊断为先天性心脏病，其中法洛四联征4例、房间隔缺损2例、完全心内膜缺损1例、室间隔缺损1例，提示超声心动图的假阴性率为0.3%。

3 讨 论

胎儿心律失常在胎儿期较常见，多不伴有明显心脏结构异常或其他胎儿畸形[7]，据报道有7%的妊娠会出现胎儿心脏节律的紊乱，如不及时诊断处理，常会导致胎儿心力衰竭、水肿，甚至死亡。胎儿心律失常包括良性的房性期前收缩、室性期前收缩、快速型房性心律失常等，也有些则与胎儿心脏血流动力学损害或心脏结构异常有关。胎儿心脏结构异常是胎儿畸形中最常见的一种，主要有室间隔缺损、房室共同通道、房间隔缺损、法洛四联征、永存动脉干、三尖瓣下移畸形等。研究报道，超声心动图可以快速有效地检测出胎儿心律失常和胎儿心脏结构异常[8-9]，据胎儿超声心动图统计资料显示，胎儿超声心动图的敏感性可达0.9，特异性可达0.92[10]，其胎儿心脏结构异常检出率为5.2%，胎儿心律失常检出率为6.1%，是产前检查胎儿心律失常及胎儿心脏结构异常的可靠技术，对胎儿期心血管异常筛查及诊断具有重要的临床意义[11]。同时，通过检测孕中期胎儿心血管成形图像(孕18周)及孕晚期胎儿三维/四维图像，可为先天性心脏病患儿产前及产后围生期护理保健及分娩方式提供依据[12]。

本研究结果显示，胎儿心律失常检出率为4.1%～5.8%，其中以期前收缩最为常见，其中房性期前收缩占55.4%，室性期前收缩占12.3%。如脐带受压、脐带脱垂、羊水过少、胎盘异常等引起胎儿缺氧和胎儿心脏传导系统发育异常、心脏畸形等均可导致胎儿心律失常。多数胎儿心律失常随胎儿心脏传导系统在子宫内逐步发育而好转，除长QT间期综合征和胎儿水肿外，心律失常胎儿一般预后良好[13]，胎儿心率失常现象消失，但持续发作的心律失常胎儿多预后不良。本研究得到了同样的结论，孕晚期超声心动图检查发现，27例孕中期心律失常孕妇心律恢复正常。产后随访发现，大部分期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞等心律失常逐步消失，恢复正常心率，部分缓慢性心律失常多一过性发作，其中2例心房扑动胎儿，伴发胎儿水肿导致胎儿死亡。这也说明胎儿心律失常的孕周及类型与新生儿预后无显著相关性[14]。

本研究结果显示，胎儿心脏结构异常的检出率为3.6%～5.1%，主要有法洛四联征、完全心内膜缺损、室间隔缺损、房间隔缺损、三尖瓣畸形或闭锁，永存动脉干、大血管转位、肺动脉闭锁等。其中法洛四联征占心脏结构异常的21.9%，这与Cha等[15]对(26.2±5.2)周胎儿进行超声心动图检测结果一致，法洛四联征是心脏结构异常的主要形式。笔者对心脏结构异常73例胎儿进行随访发现，有8例胎儿因复杂性心脏结构异常行引产术，5例分娩后死亡，51例存活，说明大部分胎儿心脏结构异常并不影响胎儿在母体子宫正常发育，如室间隔缺损可以在子宫内自然闭合，使得超声心动图检测存在一定的假阳性率(2.7%)。但有些严重心血管结构异常在宫内形成不可逆转病变，须出生后经手术治疗方有良好预后。因此，需要密切观察心脏结构异常胎儿的临床转归，密切随访，便于及时做出合理治疗措施。

有研究表明，一些患有先天性心脏疾病的高危胎儿在孕早期就可以检测到[16]，对于存在染色异常的部分胎儿孕妇大多选择终止妊娠，但在孕早期由于很难通过详细的病理检测确定超声心动图检测结果。本研究对孕中期(22～27周)和孕晚期(28～32周)胎儿进行系统性超声心动图检测，结果发现有1 447例在孕早期和孕中期胎儿心脏均发育正常，138例在两次超声心动图检查中存在心律失常或心脏结构异常，35例胎儿在孕早期和孕中期检测结果不一致。另外，8例两次超声心动图检查阴性结果，经出生后随访发现为假阴性诊断；有47例心律失常和2例心脏结构异常胎儿经过一段时间发育后自愈，属于假阳性诊断；8例心脏结构异常胎儿在发育过程中情况严重，不得不终止妊娠。从研究结果可以看出，孕中期超声心动图检测具有可行性，可以检测到某些严重的先天性心脏疾病，但是对多种形式的心脏结构异常在胎儿发育过程中有着不同的临床转归，部分可在发育过程中自愈，部分胎儿至出生仍存在心脏结构异常，形成先天性心脏病，需要引起临床注意。

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