王琳琳，张 鑫

(陕西省咸阳市妇幼保健院，陕西 咸阳 712000)

产前超声对筛查中孕期胎儿严重先天性心脏病的价值

王琳琳，张 鑫

(陕西省咸阳市妇幼保健院，陕西 咸阳 712000)

目的 评价产前超声筛查中孕期胎儿严重先天性心脏病(CHD)的临床价值。方法 将1 238例进行产前超声筛查中期孕妇作为研究对象，先以超声四腔心头侧偏转法对所有孕妇进行常规筛查，而后以顺序节段分析法对疑似CHD孕妇进行再次筛查，对比筛查结果、随访结果及病理解剖结果。结果 随访及病理解剖结果证实54例为严重CHD，2种超声联合方法均检出(100%)，四腔心头侧偏转法检出52例(96%)，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)；73处心脏畸形，心脏畸形超声四腔心头侧偏转法检出符合61处(84%，66/73)，2种超声联合方法检出符合71处(97%，71/73)，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)；2种方法联合对严重CHD的筛查结果和随访结果以及病理解剖结果的差异不大(P>0.05)。结论 产前超声对筛查中孕期胎儿严重CHD有重要的临床应用价值，超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法筛查中孕期胎儿严重CHD不仅操作简便，而且可靠、高效、无创，建议临床推广。

先天性心脏病；超声检查；超声四腔心头侧偏转法；顺序节段分析法

先天性心脏病(CHD)是胎儿较为常见的先天性畸形，会严重降低出生人口质量[1]。根据最新统计，胎儿的CHD发病率为4%～10%[2]。产前筛查是防止新生儿CHD的重要方法，其主要目的是对难治、复杂、易出生死亡的胎儿CHD给予产前诊断[3]。但是由于心脏结构的复杂性、胎儿心脏畸形成因和种类的多样性，加之胎儿期血流动力学特殊、胎儿体位运动多变、胎心率高、透声窗有限等多种因素的综合作用，使得产前的胎儿CHD检测难度大幅度上升[4]。产生超声检查具有高特异性、高灵敏性、无创可靠等优点，是目前胎儿CHD诊断的首选方法[5]。超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法是筛查胎儿CHD的两种常用产前超声检查方法，本研究分析了两种方法的CHD检测符合率，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2013年1—12月共有3 536例孕妇来我院做产前筛查，其中将获得随访的1 238例中孕期孕妇作为研究对象，所有纳入本研究的孕妇均为单胎妊娠。年龄22～41(29.5±8.3)岁，孕周22～38(25.2±6.7)周；初产妇895例，经产妇343例。本组研究中的所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 检查方法 产前超声检查采用彩色多普勒超声成像仪。检查模式设为胎儿心脏模式，待检孕妇无需膀胱充盈，采用平卧位，必要时侧卧位，要求孕妇在检查过程中保持匀速呼吸。先以四腔心头侧偏转法进行CHD筛查，具体操作方法为：在心尖四腔心及横位四腔心切面基础上进行检查，先对孕妇上腹围横切面进行密切观察，而后再将探头向胎儿头侧伸入， 再略微偏转探头的方向，方向适中，仅为一个小的角度进行偏转，偏转伸束平面可以有效地依次得到左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面及三血管气管切面，切面显示清晰图像后再进一步旋转探头约 90°， 发现心脏异常时通过调整探头的角度分别显示主动脉弓长轴切面、动脉导管弓切面、上下腔静脉切面汇入右房切面[6]。另外，在检查过程中，需要对上述不同切面加二维及叠加彩色血流图像进行认真观察，查看是否存在异常情况。为提高产前筛查的准确性，对疑似严重CHD胎儿的孕妇以阶段分析法进行胎儿超声心动图检查。将仪器调节至最佳图像分辨率状态，以顺序节段分析法进行再次筛查。具体操作方法：先进行腹部定位，而后顺序进行内脏定位、心房形态与结构定位、心室定位、房室连接、心室动脉连接，并对胎儿的大动脉发育状况、大动脉位置关系以及半月瓣进行查看与分析。对筛查结果进行认真记录，并与后期的随访结果、引产胎儿尸检结果进行对比分析。

1.3 追踪随访或病理解剖 对产前超声筛查诊断为CHD的胎儿，由医护人员告知其父母，在胎儿父母知情同意且签订知情同意书的情况下终止妊娠或者继续妊娠追踪随访。以引产胎儿的尸检结果或者追踪随访结果作为评价超声筛查的最终评价结果。对比分析超声筛查结果和尸检结果或者追踪随访结果的差异情况。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS 15.0软件包进行统计学处理，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

随访及病理解剖结果证实54例为严重CHD，2种超声联合方法均检出，检出率为100%，四腔心头侧偏转法检出52例，检出率96%，产前检查结果差异不大。产前筛查结果见表1。随访及病理解剖结果证实73处心脏畸形，心脏畸形超声四腔心头侧偏转法检出符合61处(84%，66/73)，2种方法联合检出符合71处(97%，71/73)。超声四腔心头侧偏转法、2种方法联合对严重CHD的筛查结果和随访结果以及病理解剖结果的差异不大(P>0.05)。以上结果提示，超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法对胎儿严重CHD均有着较高的检出率，是进行产前CHD筛查的重要方法。

表1 2种超声方法联合的CHD诊断情况 例

3 讨 论

根据最近几年的连续监测结果，我国幼儿的CHD年发生率呈现出递增趋势，且前瞻性研究显示，CHD幼儿的青壮年病死率大约在70%左右[7]。CHD既会严重降低出生人口质量，也会成为漏诊出生幼儿及其家长的负担。产前超声筛查的首先目的便是筛选出各种先天缺陷胎儿，以改善患儿预后，避免缺陷胎儿出生后成为家庭和社会的负担。产前超声筛查是目前用于检查胎儿CHD的重要手段，超声无辐射、无创、操作简便，非常适合于孕妇检查，且诊断可靠性高，可以动态观察胎儿的心脏结构和心脏功能，能够为产前CHD筛查提供具有较高准确性的诊断结果[8]。

正常的胎儿为单循环系统，即氧和血液经过脐静脉、门静脉和下腔静脉传送至右心房，其中大部门经过卵圆孔被传送至左心房；基本上全部上腔静脉进入右心房的血液经过三尖瓣进入右心室，而进入右心室的大部分血液会绕过肺(此时肺未膨胀，血液流通阻力大)进入降主动脉[9]。由此可以看出，胎儿和婴儿之间的血液循环存在着非常大的不同：婴儿的血液循环与正常成人无差异，但是胎儿时期肺部处于不张状态，胎儿心脏存在卵圆孔和动脉导管，而胎儿的物质交换通过胎盘的毛细血管而非肺部[10]。正是因为迥异于正常状态的血液循环，使得许多CHD胎儿在妊娠期无异常表现，而在分娩后才显现出心脏异常。动脉狭窄、肺动脉狭窄、左心室发育不良综合征等严重的CHD均可以通过产前超声筛查提前发现，并评测胎儿的当前健康状况，预测分娩后新生儿的健康情况，以便指导临床及时处理。

根据筛查时间的不同，产前CHD超声筛查主要分为早孕期超声筛查和中孕期超声筛查。其中早孕期CHD超声筛查具有临床价值的超声检查方法主要包括早孕期超声心动图筛查心脏结构异常、静脉导管血流α波消失或倒置以及颈项透明层(NT)增厚等[11]。尽管有较多的研究报道表明，早孕期超声筛查能够筛检出胎儿CHD，但是由于早孕期超声筛查仅仅是对胎儿心脏的初步分析，其检查出的心脏异常结果应该在中孕期通过超声检查进行进一步确认[12]。鉴于超声筛查对早孕期胎儿心脏结构的判定准确性还有较大的局限性，因此，胎儿CHD的超声筛查依然集中于中孕期。

超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法是目前产前超声检查手段中较为常用的两种，其检查可靠性也得到了众多报道的证实。超声四腔心头侧偏转法以每次小角度移动逐渐向胎儿头侧进行平行移动，由于角度小、平行移动，所以可以获得多个四腔心切面，能够将静脉和动脉的异常情况显现出来，还可以较为清晰地显示心室流出道情况和血管情况，最终获得的胎儿心脏检查情况较为全面。顺序节段分析法除了能够显示四腔心头侧偏转法所显示的主要横切面之外，还能够显示主动脉弓与动脉导管汇入降主动脉的冠状切面、主动脉弓长轴切面、动脉弓长轴切面等多个其他切面。因此，采用顺序节段分析法进行胎儿CHD筛查可以提高四腔心头侧偏转法的检查准确性，并对心脏畸形情况进行明确分类。除了多切面检查之外，顺序节段分析法还能够系统观察心室和大动脉的关系、房室瓣类型、心房与心室连接关系、静脉与心房连接关系、心房位置关系以及心房排列关系等，进而判断以上部位是否存在异常情况，若存在异常，则胎儿可证实患有CHD。有报道指出，超声四腔心头侧偏转法对部分心脏畸形有一定的漏诊率和误诊率，若与顺序节段分析法联合使用，则能够有效地提高CHD的诊断敏感度[13]。侯东敏等[14]通过研究表明，超声四腔心头侧偏转法的对胎儿CHD的诊断准确率为61.5%，低于流出道切面和彩色多普勒超声心动图扫查的88.5%和96.1%，但研究依然认为超声四腔心头侧偏转法在各类胎儿常见先心病产前筛查与诊断中起重要作用。吴兴妹等[15]通过研究发现，胎儿畸形在怀孕29～32周时超声的检测率较高，需要给予重视，但是文章也说明，建议在孕妇怀孕20～24周内尽量检测出存在的异常，以免孕晚期畸形胎儿过大不利于临床处理。本研究所选择的孕妇的孕周为(25.2±6.7)周，为孕妇的后期处理提供了有力支持。

在本研究中，超声四腔心头侧偏转法与两法联合对于严重CHD的诊断均有很高的敏感度，但是在节段畸形的诊断敏感度方面超声四腔心头侧偏转法则要略逊于两法联合。总体来看，超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法筛查均是产前筛查胎儿严重CHD的重要方法和有效方法，但是为提高诊断准确率、明确心脏各畸形分类、降低漏诊率和误诊率，建议两法联合采用。本研究认为，胎儿心脏超声检查可以采用四腔心切面头侧偏转法进行大范围、广覆盖快速筛查胎儿先天性心脏畸形,阳性病例则按照顺序节段分析法对胎儿心脏进行系统观察与诊断，以明确诊断各种类型的胎儿心脏畸形，在我国是一种切实可行的筛查与诊断模式。总之，产前超声对筛查中孕期胎儿严重CHD有重要的临床应用价值，超声四腔心头侧偏转法和顺序节段分析法筛查中孕期胎儿严重CHD不仅操作简便，而且可靠、高效、无创，建议临床推广。

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