王志刚

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112000)

双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的研究

王志刚

(辽宁省铁岭市中心医院,辽宁 铁岭 112000)

目的 探讨双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法 选取复杂胫骨平台骨折172例，随机分为2组，观察组86例，其中双柱损伤患者43例行双切口双钢板内固定治疗，三柱损伤患者43例行三切口三钢板内固定治疗；对照组86例，其中双柱损伤43例患者与三柱损伤患者43例均行锁定钢板内固定治疗。采用HSS评分和Rasmussen评分进行膝关节功能评定。比较2组手术相关指标、治疗效果及并发症情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、骨折愈合时间均明显小于对照组(P均<0.05)，术后下床活动时间、术后负重时间均明显早于对照组(P均<0.05)。观察组HSS评分及优良率及分值均明显高于对照组(P均<0.05)。观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折临床效果显著，可明显改善患者的临床病症，骨折复位良好，术后膝关节功能恢复满意，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。

双切口双钢板内固定治疗；三切口三钢板内固定治疗；双柱损伤；三柱损伤；胫骨平台骨折

胫骨平台骨折是临床常见的一种关节内骨折病症[1]，近年其发生率持续走高[2]。由于受伤部位的特殊性，如不能给予患者及时有效的治疗和处理，会遗留多种后遗症，可明显影响到患者的膝关节功能[3]，大幅降低患者的生活质量，影响患者的预后[4]。临床治疗胫骨平台骨折的首选方案为手术治疗[5]，常用的术式为锁定钢板内固定治疗、双切口双钢板内固定治疗、三切口三钢板内固定治疗等[6]。为了探讨双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的临床效果，本院选取2010年10月—2013年4月诊治的复杂胫骨平台骨折患者172例，分别给予不同的治疗方案进行对比分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期本院收治的复杂胫骨平台骨折患者172例，均为闭合骨折和单侧骨折，其中双柱损伤86例，三柱损伤86例，经临床表现、实验室检查、影像学检查确诊，排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤疾病、精神疾病的患者。采用数字随机法分为2组：观察组86例，男48例，女38例；年龄21～64(46.2±11.3)岁；受伤到接受救治的时间(6.5±1.0)d(2 h～11 d)；双柱损伤43例，三柱损伤43例；骨折位于左侧50例，右侧36例；Schatzker分类[7]Ⅴ型61例，Ⅵ型25例；交通事故伤56例，高处坠落伤30例；双柱损伤43例，三柱损43例。对照组86例，男47例，女39例；年龄20～63(45.8±10.4)岁；双柱损伤45例，三柱损伤41例；受伤到接受救治的时间为(6.3±1.2 d)(3 h～10 d);骨折位于左侧49例，右侧37例；Schatzker分类Ⅴ型60例，Ⅵ型26例；交通事故伤55例，高处坠落伤31例。2组患者年龄、受伤到接受救治的时间、性别、受伤位置、Schatzker分类、致伤原因等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家属的同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法 对照组均给予锁定钢板内固定治疗。患者取平卧位，给予硬膜外全身麻醉，于膝关节的前外侧和内侧行双切口，顺着半月板下缘的方向切开关节囊，完全显露关节面后，选择较大的一侧平台实施复位，使用克氏针临时予以固定，再行另一侧平台复位。如果患者的双髁分离明显，可加用骨栓或松质骨螺钉，实施复位时要确保患者的胫骨轴线正常，要尽量减少对患者周围软组织的损伤与剥离。采用间接复位，在C型臂X线机的透视效果下，确认复位效果良好，使用锁定钢板完成固定。观察组患者中，双柱损伤患者采用双切口双钢板内固定治疗，三柱损伤患者采用三切口三钢板内固定治疗。操作如下：①体位与切口的选择。双柱损伤患者中，外侧柱合并后内侧柱骨折患者取仰卧位，实施前外侧切口联合后内侧切口，外侧柱合并后外侧柱骨折患者取侧卧位，实施前外侧切口联合后外侧Carlson切口。三柱损伤患者取漂浮体位，先行侧卧位后取仰卧位，也可先行仰卧位后取侧卧位，中间无需二次消毒，同时联合上述3个切口。②骨折复位内固定。前外侧入路时，行膝前外侧切口，由髌骨下极外侧2 cm处开口，向远端延伸，跨过Gerdy结节，直到胫骨结节外侧缘，然后经胫骨前嵴外侧缘向下延伸，长度为6～12 cm，在半月板下暴露患者的关节腔，通过骨折窗撬拔恢复已经塌陷的关节面，严重时可给予自体骨或人工骨植骨，然后复位前外侧平台的劈裂骨块，使用克氏针临时固定，用高尔夫钢板加压固定。后内侧入路时，后内侧切口要位于半腱肌后缘沿胫骨内后嵴向下延伸6～10 cm，从患者半腱肌和腓肠肌内侧头间隙进入，要注意保护大隐静脉、隐动脉和隐神经，向前侧牵开鹅足，可使用电刀切口部分鹅足止点，在骨膜下显露骨块，使用牵拉与撬拨的方法推挤复位后的内侧柱或内侧柱骨块，使用克氏针临时固定，用重建钢板、T形或L形钢板塑型后由内后向前用螺钉固定，将骨皮质解剖复位后恢复关节面的平整。后外侧入路时，患者取侧卧位，将膝关节轻度屈曲，从膝关节后外侧行Carlson切口，位于股二头肌后缘，呈柔和S形向下延伸，直到腓肠肌外侧头边缘，长度为8 cm，显露并牵拉患者的腓总神经，要保护腓肠外侧皮神经，从腓肠肌外侧头和比目鱼肌的间隙进入，结扎膝下的外侧动脉，然后切断腘肌腱，在骨膜下显露胫骨平台后外侧部分，切开关节囊后牵拉半月板以显露胫骨平台后外侧关节面，撬起塌陷的后外侧关节面，复位劈裂骨块，使用克氏针临时固定，严重时可给予患者自体骨或人工骨植骨，使用桡骨远端撑侧T型支撑钢板塑性后由后向前用螺钉固定。前交叉韧带止点斯脱骨折时可采用滑线固定，内侧副韧带损伤时可用带线铆钉修补并缝合固定，半月板损伤要给予修整或切除。③术后操作。术后使用棉垫加压包扎患膝。

1.3 评定标准

1.3.1 HSS评定复杂胫骨平台骨折患者膝关节功能 参考文献[8]相关标准评定，满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等。优：HSS评分大于85分；良：70～84分；可：60～69分；差：小于59分。优良情况=优+良。分数越高，膝关节功能越好。

1.3.2 Rasmussen评定复杂胫骨平台骨折患者膝关节功能标准 参考文献[9]相关标准评定，包括患者自评(疼痛、行走能力)及临床医师客观检查(ROM，膝关节稳定性)，总分为30分。优：≥27分；良：26～20分；中：19～10分；差：9～6分。优良情况=优+良。分数越高，膝关节功能越好。

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、骨折愈合时间均明显小于对照组(P均<0.05)，术后下床活动时间、术后负重时间均明显早于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗效果比较

表1 2组手术相关指标比较

2.2.1 HSS评定 观察组患者优良率及HSS评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组HSS评分比较

2.2.2 Rasmussen评定 观察组患者优良率及Rasmussen评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组Rasmussen评分比较

2.3 2组并发症情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=5.745,P=0.07。

3 讨 论

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一[10]，膝关节遭受内/外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折[11]。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响[12]。胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍，明显影响术后恢复状况，大幅降低患者的生活质量，影响预后[13]。目前临床治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法为手术治疗，常用的术式为锁定钢板内固定、双切口双钢板内固定、三切口三钢板内固定治疗等。锁定钢板是近年来参考生物学固定原理设计而成的内固定材料，治疗胫骨平台骨折时，可将加压孔和锁定螺纹相结合，同时实现加压和锁定的双重功能。但手术对机体损伤很大，需要剥离部分周围软组织，会影响到术后膝关节功能的恢复状况，也容易引发多种并发症，进而影响到患者的治疗效果[8]。

双切口双钢板内固定治疗与三切口三钢板内固定治疗不同于以往的治疗方案。参考CT分型，双柱损伤患者多为外侧柱和内外侧柱，其中后外侧柱会波及损伤部分内侧柱，使用单一的钢板固定，容易造成重心偏移而发生骨折再移位，出现固定失败，经前正中切口广泛暴露后使用双钢板坚强固定，会对周围软组织造成明显的损伤，而双切口双钢板内固定治疗采用了前外侧及后外侧联合入路的方法，对患者造成的手术创伤更小，术后并发症更少，也能得到良好的恢复效果，且固定牢靠，可明显改善患者的预后，临床应用效果显著[14]。如果患者为外侧平台的双柱骨折，传统的治疗方案为前外侧切口复位后使用高尔夫钢板固定，这会涉及患者的外侧柱与后外侧柱，如果单纯从前外侧切口治疗，是很难对患者后外侧柱进行有效复位和固定的，如果采用腓骨头截骨入路或胫骨外踝截骨入路，会对患者造成明显的手术创伤，也会损伤更多的生理结构，不利于患者的术后恢复。从后外侧入路可以在直视状态下进行手术操作，可充分暴露患者的后外侧柱和关节间隙，可将骨折部位进行良好复位和固定，切口局部的创伤也较小。

三切口三钢板内固定是临床治疗三柱损伤患者的有效方法，可明显改善患者的临床病症，显著提高患者的膝关节功能，进而显著改善患者的预后，临床疗效显著[6]。 三柱损伤的治疗难度是非常大的，传统的治疗方案为双切口入路，即前外侧切口联合膝后大S形切口或倒L形切口治疗，但膝后大S形切口或倒L形切口的切口长度较大，对患者造成的手术创伤较大，且切口对后外侧平台关节间隙是难以暴露的，对后外侧关节面塌陷也是难以有效恢复的，因而在常规前外侧切口与后内侧切口基础上联用后外侧Carlson切口，实施三切口三钢板内固定，其主要的优点在于每一处的切口都较小，对机体造成的损伤较小，对周围组织的剥离更小，每一柱都可得到良好的暴露，可实现良好的恢复，使用三钢板固定可使患者的三柱均能得到良好的固定，可获得明显的稳定性，实施三切口三钢板内固定可采用漂浮体位，无需二次消毒，缩短了患者的手术治疗时间，降低了感染的发生风险，安全性更高。

本研究结果表明，双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的效果很好，对患者造成的手术创伤更小，可明显缩短患者的手术治疗时间和术后恢复时间，且临床疗效显著，可有效恢复患者的膝关节功能。总之，双切口双钢板及三切口三钢板内固定治疗双柱及三柱损伤的复杂胫骨平台骨折是安全有效的，引发膝内翻畸形、膝外翻畸形、骨折再移位、螺钉松动、静脉血栓等并发症更少，具有更高的安全性，值得临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.014

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1008-8849(2015)09-0952-03

2014-06-05