李红玲

(河南省焦作市第五人民医院,河南 焦作 454000)

介入治疗时机对老年糖尿病合并急性心肌梗死患者心室重构和心脏功能的影响

李红玲

(河南省焦作市第五人民医院,河南 焦作 454000)

[摘要]目的 观察经皮冠状动脉介入(PCI)不同时机对老年2型糖尿病(T2DM)合并急性心肌梗死(AMI)患者心室重构和心脏功能的影响。方法 将108例T2DM合并AMI患者随机分为2组，2组均给予抗栓、调脂、抗心肌缺血治疗，在此基础上A组(n=54)于发病后6h内行PCI，B组(n=54)于发病后6～12h内行PCI；观察治疗前和治疗后6个月2组患者的左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)和左心室射血分数(LVEF)的变化。结果 2组治疗后的LVEDD、LVESD均较治疗前显著缩小(P均<0.05)，LVEF较治疗前显著升高(P均<0.05)；A组LVEDD、LVESD、LVEF的改善程度明显优于B组(P均<0.05)。结论 相对于晚期PCI介入(发病后6～12h)，早期PCI介入(发病后6h内)不仅更有利于逆转T2DM合并AMI患者的心室重构，也有利于改善其心脏功能。

2型糖尿病；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；心室重构；心脏功能

糖尿病与心血管疾病存在着高度相关性，是心血管事件的独立危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管事件的发生风险较高，其高于非糖尿病患者5倍左右[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是临床治疗急性心肌梗死(AMI)的重要方法。因为患者的并发症发生率和心血管再狭窄率高，医学界对合并糖尿病的AMI患者的PCI时机存在较大争议[2]。有研究认为，越早开通阻塞的心血管，越能够挽救更多的濒死心肌，可以保护患者左心室功能，降低临床终点事件发生风险[3]。本研究选择了108例2型糖尿病(T2DM)合并AMI患者，分别对比了早期PCI和晚期PCI治疗T2DM合并AMI的临床效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010年1月—2013年12月108例在我院行急诊PCI的T2DM合并AMI患者，T2DM诊断符合糖尿病学会于1999年制定的糖尿病诊断标准[3]，AMI符合中华医学会心血管病学分会于2001年制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南[4]，均排除由于AMI引起的应激性一过性高血糖。采用随机数字表进行分层随机抽样，将所有患者分为2组:A组54例，男37例，女17例；年龄62～79(65.7±11.7)岁；合并高血压36例，高血脂症32例；非ST段抬高心肌梗死15例，前壁ST段抬高心肌梗死29例,下壁ST段抬高心肌梗死10例。B组54例，男35例，女19例；年龄61～78(65.2±11.8)岁；合并高血压34例，高血脂症34例；非ST段抬高心肌梗死14例，前壁ST段抬高心肌梗死24例,下壁ST段抬高心肌梗死16例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有患者在入院后常规给予抗栓、调脂以及抗心肌缺血的治疗。在确认患者无禁忌证后均给予比索洛尔(2.5～7.5mg/d)+依那普利(10～20mg/d)治疗，若患者出现干咳等不耐受依那普利的情况，则采用比索洛尔(2.5～7.5mg/d)+坎地沙坦酯(4～8mg/d)治疗。给药剂量依照患者个人差异耐受情况，先以小剂量开始，根据患者心率、血压变化情况逐步调整给药剂量。本研究中的2组患者大多可耐受上述剂量，2组中各有2例因不耐受而减少剂量。A组于发病后6h内行PCI，B组于发病后6～12h内行PCI。均经左侧(或右侧)股动脉入路。血流动力学严重不稳定者行主动脉内球囊反搏(IABP)，伴有缓慢性心律失常者于左锁骨下静脉插入临时起搏电极或者预先穿刺股静脉。常规行冠状动脉造影术明确梗死相关动脉(IRA)，如果结果提示IRA病变残余狭窄>50%且心肌梗死溶栓试验结果提示血流≤2级，则根据患者实际情况合理选择导引管和导丝通过病变。选择稍小于或者等于靶血管直径的球囊进行预扩张，置入支架。若是某些血栓病变和近段没有严重钙化扭曲病变，则无须球囊进行预张，可直接置入支架。置入的支架型号和支架扩张压由术者根据参考血管直径以1∶1.1比例判定选择。

1.3观察指标 以左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)作为评价心室重构的2个主要指标，以左心室射血分数(LVEF)作为评价心脏功能的指标。2组患者均于入院后7d内和出院后6个月行超声心动图检查，以标准方法记录2组患者的心脏长轴、短轴及心尖四腔和两腔位图像，而后以Simpson算法[5]测定LVEDD、LVESD与LVEF。

2 结 果

2组治疗后的LVEDD、LVESD均较治疗前显著缩小(P均<0.05)，LVEF较治疗前显著升高(P均<0.05)，且A组LVEDD、LVESD、LVEF的改善程度(治疗前后的差值)显著优于B组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后LVEDD、LVESD及LVEF比较

3 讨 论

连年升高的糖尿病发病率是糖尿病患者群体尤其是老年糖尿病患者群体快速扩大，其相关心血管并发症也更加突出，已成为导致老年糖尿病患者死亡的重要原因。高血压、高血脂、糖尿病是目前公认的影响冠心病心肌梗死发生率和病死率的三大主要因素[6]。老年糖尿病患者本身便有血管硬化的情况，加之大部分患者长期存在高血糖状态、脂代谢异常、高胰岛素血症、心肌病、糖尿病性微血管病变、自主神经紊乱等疾病，在这些因素综合作用下极易使糖尿病患者在早期出现心功能不全、心源性休克、心律失常、急性肺水肿等并发症[7]。老年糖尿病患者合并AMI的临床特点不同于单纯AMI患者，主要表现为糖尿病合并AMI患者尤其老年患者的心脏痛感减低,这可能与老年患者疼痛阈升高、对疼痛的敏感性减弱相关。因为糖尿病合并AMI患者常无痛感或者痛感轻微，且伴有心力衰竭、喘憋、气急以及呕吐等症状，部分首发症状多为腹泻、大汗、精神障碍，临床上容易被误诊为呼吸系统疾病、肠胃疾病或者神经系统疾病。为了避免因误诊延误病情，建议对此类患者常规行心电图和血清酶学检查以确诊。

AMI是造成心力衰竭的重要原因，特别是合并糖尿病的AMI的老年患者出现心力衰竭的风险显著增高，且老年AMI波及范围广，预后多不佳[8]。同时，大量研究已经证实糖尿病是急性冠状动脉综合征发病及死亡的独立预测因素，且心肌梗死、心力衰竭的发生风险较高，若患者为合并有冠心病，则上述风险更高[9-10]。有鉴于此，预防合并糖尿病老年患者发生AMI以及心力衰竭已经成为了医学界的研究热点和难点。医学界一致认为，尽可能多地挽救濒死心肌对AMI患者未来心脏功能而言异常重要。所以，在治疗AMI时，“尽早、充分、持续开通梗死相关血管”是基本原则更是最佳策略[11]。溶栓、急诊PCI、急诊冠状动脉旁路移植术是治疗AMI的临床常用手段，但是对于合并糖尿病的AMI老年患者而言需要谨慎选择。溶栓治疗适用于单纯AMI患者，但是对于合并糖尿病的AMI老年患者而言，溶栓治疗会大幅度增加脏器出血和脑卒中的风险，所以，此类患者不适用于溶栓治疗；急诊冠状动脉旁路移植术开通梗死相关血管的临床效果好，但合并糖尿病的AMI老年患者多伴有其他系统疾病，手术耐受能力较低，容易出现围术期死亡事件，因此，不宜作为此类患者的治疗手段。急诊PCI则能够规避溶栓和急诊冠状动脉旁路移植术的弊端，成为可以挽救合并糖尿病的AMI患者濒死心肌的唯一方法，对改善患者的心室重构和心脏功能有较大作用[12]。但是目前医学界对合并糖尿病的AMI患者行PCI的介入时机存在较大争议。有观点认为越早开通阻塞的心血管，越能够挽救更多的濒死心肌，可以保护患者左心室功能，降低临床终点事件发生风险[13]；但是也学者认为应该待患者血糖控制平稳和生命体征稳定后再行PCI能够显著降低患者的心脏不良心脏事件率[14]。

在本研究中，A组和B组分别于发病后的6 h内和6～12 h行PCI，且在拮抗神经内分泌激素治疗下，患者术后6个月的心室重构均得到逆转，心脏功能也有较大改善；但A组LVEDD、LVESD、LVEF治疗前后的差值要大于B组，表明相对于晚期PCI，早期PCI更利于逆转心室重构，改善心脏功能,挽救濒死的心肌，并使冬眠心肌、顿抑心肌恢复收缩功能，减轻节段性室壁运动功能障碍，使心泵功能明显恢复，对于防止心肌梗死后的心室重构具有重要影响。对应地，晚至6 h行再灌注治疗，只能恢复有限的心外膜下心肌。提示相对于晚期PCI介入(发病后6～12 h)，早期PCI介入(发病后6 h内)不仅更有利于逆转T2DM合并AMI患者的心室重构，也更利于改善其心脏功能，最终实现提高患者生存质量、延长患者寿命的目标。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.030

R587.1;0542.22 [文献标识码] [文章编号] 1008-8849(2015)26-2932-03

1008-8849(2015)26-2932-03

B [文章编号] 1008-8849(2015)26-2932-03

2014-12-15